紛争は、衰える気配のないペースで世界各地を苦しめ続けています。世界の注目は、激化するシリアとイラクの紛争に集まっており、 その結果、 シリアから約300万人の難民が発生し、イラク国内では約200万人が国内避難民となっています。
一方、多くの小規模な紛争にはあまり注目が集まりません。アジア太平洋地域では、西パプアの先住民とインドネシアの間の紛争や、バングラデシュとミャンマーの宗派間暴力など、低強度の紛争が続いています。注目されることはほとんどありませんが、混乱や困窮、そしてしばしば死をもたらし続けています。
数々の人道的悲劇に加え、紛争は、世界で最も貧しく、最も脆弱な人々に健康、安全、そして基本的な医療へのアクセスを保障する取り組みを困難にします。こうした人々は、 紛争の影響を受けた地域に不均衡に多く暮らしています 。長期化する紛争は慢性的な貧困を招き、貧困は紛争を引き起こします。
機能不全と混乱
紛争と治安の悪化は、さまざまな形で医療制度を混乱させます。医療従事者は紛争地域から逃れます。彼らは貴重な人材とみなされ、拘束されて反政府勢力の軍隊で働かされるおそれがあるためです。インフラは損壊し、記録は失われ、破壊されます。
暴力そのものによる負傷は、紛争が引き起こす健康被害の氷山の一角にすぎないかもしれません。人口の移動が起きるなかで、感染症が広がりやすくなります。人々は、免疫ができていない未知の病原体を媒介する生物に接触します。難民キャンプや国内避難民キャンプの過密状態は、感染症が広がりやすい環境を生みます。こうしたキャンプの環境は、家庭内暴力、性的暴力、ジェンダーに基づく暴力、薬物乱用やアルコール依存、精神衛生上の問題とも結びつくことがよくあります。
多くの場合、紛争は、医療制度が長年にわたり機能不全に陥っていたり、ほとんど機能していなかったりする地域で起きます。 シエラレオネは、エボラ出血熱の封じ込めに苦慮しています。1980年には、地方自治体区域の20％に政府の医療施設がありませんでした。その後、1980年から1987年の間に公的医療支出は60％減少しました。これは1991年の内戦勃発前のことであり、内戦の一因となった可能性もあります。
対照的に、シリアとイラクでは、紛争によって、かつて機能していた医療制度が壊滅的な打撃を受けました。シリアの保健統計は何十年にもわたり着実に改善していましたが、紛争は制度で利用できる資源に 深刻な影響 を及ぼしました。医療従事者と病床の数は、半分以上減少しました。
アサド政権は、 報道によれば、 反政府勢力が支配する地域の医療施設を組織的に攻撃し、その結果、医療従事者が死亡し、インフラが破壊されました。同国の医薬品生産体制も大きな損害を受けました。
イラクの医療制度は機能を維持してきましたが、かつては優れていた制度が、第一次湾岸戦争、国際制裁、第二次湾岸戦争、そして現在では避難民の影響によって損なわれてきました。
こうした状況は、さまざまな健康状態にある人や医療ニーズを持つ人々に影響します。医薬品流通網が混乱すれば、定期的な服薬に頼る人々は闇市場に向かわざるを得ません。急性疾患を抱える人々は、医療サービスをまったく受けられなくなるおそれがあります。
紛争後の医療制度の再建
平和が回復すると、根深い政治的利害による制約がより少ない医療制度を構築する 機会 が訪れます。私は、紛争の影響を受けた国々で医療制度の発展を支えるエビデンス基盤を構築している、 ReBuildコンソーシアムの一員として、こうしたプロセスを研究しています。ReBuildは、カンボジア、シエラレオネ、ウガンダ、ジンバブエのパートナーと協力しています。
アフガニスタンやカンボジアを含む複数の国は、 活用してきました 。保健省と非政府組織との間で契約を結び、プライマリ・ケアを提供する方法です。政府の実施能力が弱い状況でも、これによって、より利用しやすく効果的なプライマリ・ヘルスケア制度が機能できたことを示す証拠がいくつかあります。
たとえばカンボジアでは、国際的な非政府組織が職員を管理し、予防接種率や子どものケアに関する手順などの成果に重点を置くことができました。これに対し、紛争の影響を受けていない国の政府は、直接提供する役割と、それに伴う資源管理の権限を手放すことに消極的な場合が少なくありません。
機会が開かれている期間に適切な投資を行えば、制度の方向性を一定期間にわたって定められる可能性があります。しかし、その課題は非常に大きいものです。紛争直後の国々には、多くの場合、複数の人道支援機関が押し寄せ、もともと力の弱い政府機関にとって、その対応は困難になります。支援機関の数の多さと多様性から、複雑な調整が必要になります。
こうした組織の職員は国際的な経験を積んでいる一方、現地での経験は乏しい傾向があり、戦略を現地の実情に十分適合させる必要があります。ReBuildコンソーシアムは、国際的に支援された将来の医療制度像を、実現可能で現地に適した改革プログラムへと具体化するための現地の能力構築を支援しています。
紛争後の医療制度開発の複雑さは、気が遠くなるほどです。紛争の影響を受けた国々への援助は、同様の他国と比べて、 歴史的に少なかった とされます。おそらく紛争が理由でしょう。しかし、2015年以降の開発アジェンダが紛争の影響を受けた国々を顧みなければ、世界で最も貧しく脆弱な人々に影響する課題に取り組むことはできません。
以下との共同出版： The Conversation
著者：バーバラ・マクペイクは現在、メルボルン大学ノッサル国際保健研究所の所長です。
画像：2013年10月4日、ミシシッピ州ジャクソンにあるミシシッピ大学医療センターの外傷センターで、看護師が写真撮影に応じている。ロイター／ジョナサン・バックマン
