• 中国は、国内の移動者を含むすべての患者について、COVID-19の医療費を負担しています。
• この支払い構造は、同国の「戦時」型ガバナンスの一部です。
• それはまた、中国の医療制度における長期的な制度改革をも反映しています。
パンデミック時において、医療費が国家、保険会社、患者の間でどのように分担されるかは、個人の幸福と福祉に大きな影響を及ぼします。
2020年1月下旬、中国当局は、すべてのCOVID-19患者の医療費を社会医療保険と公的財政によって全額賄うことを定めました。これらの措置により、COVID-19の医療費に対する中国政府の負担は、世界で最も手厚いユニバーサル医療制度の国々と同等の水準になっています。
しかし、中国がCOVID-19の医療費を賄う手法は、単に同国の「戦時」型ガバナンスの表れにすぎないのか、それとも医療制度のいくつかの「規範」を反映しているのでしょうか。
この事例は、おそらくその両方が混在したものと考えられます。中国は1990年代後半以降、多層型の社会医療保険制度を導入してきました。その結果、2011年以降、保険の適用対象人口は5%未満からほぼ全国民をカバーする水準にまで引き上げられました。給付の手厚さも増しています。
2017年、中国における医療支出に占める自己負担の割合は36.05%であり、中所得国の平均をわずかに上回り、上位中所得国の平均をわずかに下回っていました。明らかに、COVID-19の医療費に直面した際の個人の支払い負担はほぼゼロにまで低下しましたが、これは公衆衛生危機への対応としてさらに福祉が拡充されたことによるものです。しかし、医療保険の手厚さという点で見た同国の長期的な変化も、見過ごすべきではありません。
さらに際立つ点は、国内の移動者に対する福祉の平等性が向上したことかもしれません。1月下旬に中国全土が停止した際、多くの移動者や旅行者が受入都市で足止めされました。湖南省を例にとると、6月18日までに確認されたCOVID-19の1,019件の症例のうち、821人が地元住民であり、残りの198人の患者は他の省の出身でした。こうした国内移動者の患者は、地元住民とまったく同じ水準の医療給付、すなわち病院の口座への預け金を求められることなく無料で治療を受けることができました。
中国の政治経済に詳しい者であれば、地方政策が地方主義で知られる環境の中からこのような水準の平等が生まれていることに驚くでしょう。研究者らによると、1990年代半ば以降、地方政府が公共財を提供する主たる責任を担ってきました。経済発展の水準に応じて、その財政能力にも差があります。したがって、地方政府は国内移動者に対する保障を提供しようとしない、あるいは提供できなかったのです。その結果、移動者はしばしば必要な医療を受けることを断念するか、質の劣る提供者に頼らざるを得ませんでした。
医療へのアクセスの拡大
中国における20年にわたる医療改革は、受入地が移動者の医療ニーズにどのように対応するかを大きく変えました。COVID-19の流行前、移動者は受入地の社会保険制度に加入するか、加入先の地域で保険給付を受けることができましたが、後者の場合は10%の控除が適用されていました。パンデミック中、払戻し控除に関する規定は撤廃されました。しかし明らかに、COVID-19以前から、移動者は給付を受入地へ移転することができていました。移動者に対する医療給付へのアクセスの拡大は、単なる一時的な災害救済策ではなく、医療制度の長期的な変革の上に成り立っているのです。
では、地方主義という政治的遺産がある中で、このような長期的な移行はどのように実現したのでしょうか。さまざまな説明がありますが、中でも際立っているのは、医療資金の調達における中央政府の役割の拡大です。財政部は地方の公立病院への補助金の支出には依然として慎重ですが、再分配に関しては、保険料への補助において積極的かつ進歩的な姿勢をとっています。政府補助の内訳において、中央政府は平均52%を負担しています。実際には、経済発展の遅れた内陸部の省では中央政府が80%を補助する一方、北京と上海では中央政府の補助はわずか10%にすぎません。
ここで、仮想のCOVID-19患者、すなわち上海で治療を受けている雲南省出身の移動者を例に見てみましょう。雲南省の地方財源からの負担はわずか9.29%であり、上海市政府の負担割合は約14%である一方、国庫から拠出される資金は合計58.14%に達します。COVID-19の医療費を分担するこの仕組みは、送出地の財政能力を損なうこともなければ、移動者人口の規模が大きい受入地の意欲を削ぐこともありません。
パンデミックという共通の課題への対応において、中国の経験は世界的に意義があります。私たちは、緊急事態管理においては中央集権型の制度の方が適していると主張するつもりはありません。しかし、分権化または権限委譲された医療制度においては、死者を最小限に抑え、国民の健康を保つために、地域政府間の連携が極めて重要です。
中央財政がより積極的な役割を果たすことは、そのような連携を促すうえで有効な梃子となり得ます。COVID-19政策において強い分権化が見られ、その成果も目覚ましいドイツでさえ、連邦政府は地方の公衆衛生サービスの財政支援に積極的に関与し、慢性的に資金不足にある州レベルの保健当局を支えるため、40億ユーロの景気刺激策を発表しました。パンデミックに直面して「集権化」と「分権化」のどちらが有効かをめぐる白熱した議論がある中、世界の政策立案者は、より良いバランスを模索すべきです。
