サフラ総合保健センターは小規模で、やや雑然としており、資源が明らかに限られている。それでも、活気にあふれ、工夫に富んだ活動が行われている。壁に掛けられたシーツは、前夜に行われた特定の薬剤の安全な使用に関するプレゼンテーションの「スクリーン」だ。母子保健ユニットの一角は青いカーテンで仕切られ、授乳中の母親のプライバシーを確保している。職員の寄付で誇らしく購入された館内放送システムから呼び出しがあると、職員はすぐに応じる。ヨルダンで最も貧しい地域の一つ、アジュルン県に位置するサフラ総合保健センターは、活気あふれる拠点となっている。
私たちは「地域の成功事例」を探してヨルダンを訪れ、大きな資源制約に直面しながらも質の高いサービスを提供しているように見える診療所を視察した。サービス提供に関する文献によれば、利用者に質の高いサービスを提供するには、主要な投入資源の利用可能性、提供者の能力、そして提供者の努力という三つの要素が不可欠である。世界開発報告2004で指摘されたもう一つの重要な要素はガバナンスだ。説明責任、モニタリングの仕組み、透明性、規則や規制の執行、そして発言権と参加は、主要な投入資源を質の高いサービスの提供へと結び付ける能力に、いずれも影響を及ぼす。この点でサフラ・センターは、ガバナンスが診療所レベルのサービス提供をいかに向上させるかを示す好例である。
この診療所の診療圏には15,000人余りが暮らし、最近ではさらに1,500～2,000人のシリア難民が加わった。人口の3分の1以上が15歳未満で、女性のほぼ4分の1が生殖年齢にあり、平均世帯人数は6人である。
革新的で決断力のあるリーダーシップを備えた強力な施設運営により、職員の意欲を高め、意見を奨励し、地域のニーズに応える診療所環境が生まれている。職員は目に見えて活気づき、患者中心の姿勢が行き渡り、患者、地域住民、職員には発言の機会がある。こうしたガバナンスの推進要因が、診療所の成功を説明する一助となっている。
職員には、不満や提案を表明し、診療所で生じた問題の解決策を決定・実施することに参加するよう促されている。私たちの訪問中、職員は繰り返し、 「私たちは一つの手です」 と述べ、センターの成果に明らかな誇りを示した。
サフラ・センターでは、患者中心の姿勢が随所に見られる。患者の意見への回答を掲示した看板があり、患者の権利や安全を強調する標識、センターの目標と原則を示す掲示もある。地域との関わりは、アウトリーチ活動、センターや地元のモスクで開かれる情報提供講座、検査や診察のための家庭訪問、健康フェアなど、さまざまな方法で築かれている。ヨルダンの認定プログラムに参加する他の診療所と同様、サフラ・センターにも地域保健委員会があり、地域の要望や意見を集約し、対応する窓口として機能している。正式な組織体制と多様な委員構成を備えた同委員会は、地域が懸念する主要課題に対処するため、資源の特定と動員を通じて診療所を支援している。
また、センターの業務目標は透明性が確保されている。センターは毎年、運営計画を策定し、一定の割合で高血圧を減らすこと、最低限の数のアウトリーチ活動を開始することなど、明確な目標を伴う実施活動を定めている。
質の高いサービスの提供において、センターの優れた運営が、見て取れる組織全体の良好なガバナンスをもたらしているのだろうか*。どうやら、その一因ではある。しかし、優れた運営だけでできることには限界がある。地域の指導者が積極的に関与し、地域住民が自らの要望を伝え、自分たち自身の健康を守るために行動するよう促す能力も不可欠であり、とりわけ説明責任の強化につながる。こうした点で、地域保健委員会はセンターと地域社会の間の意思疎通を促進する重要な役割を担い、期待と責任を明確にして、医療提供者が患者に対して説明責任を果たすようにしている。したがってサフラ・センターは、施設内部とその所在地である地域社会の双方における良好なガバナンスの恩恵を受けている。サフラ・センターをはじめとする診療所への訪問から、ガバナンスの主要な側面が、地域社会の健康状態を改善する可能性を秘めた良好な職場環境につながり得ることが分かった。
* チームは、品質に関わる適切な側面を体系的な方法で測定し、訪問したすべての施設でそれらを調査した。もちろん、選択肢式のアンケート調査ほど体系的ではなく、サンプリングも無作為ではなく、保健省（MOH）の認定プロセスに基づいていた。確認した指標には、基本的なインフラの有無と状態、診療記録とその管理方法、医薬品の管理体制、医療従事者の資格、医療従事者の継続研修、特定の健康状態を治療するためのプロトコルの有無、職員の欠勤が含まれていた。私たちの観察に基づけば、サフラ・センターは制約の多い環境に照らして質の高いサービスを提供していた。 この記事は当初、 世界銀行のMENA Voicesブログ 著者：タメル・ラビーは、世界銀行の中東・北アフリカ地域担当の保健・栄養・人口ユニットに所属する上級保健専門官。 画像：2010年10月1日、台北市立病院内のトレーに置かれたワクチン。REUTERS/Nicky Loh。
