この物語は 、インド・カルナータカ州の農村部に住む20歳のエシュワルの物語を通じて、無料の政府医療保険が命を救い、人々が貧困に陥るのを防ぐ力を持つことを示している。エシュワルは最近、心臓弁置換術に成功した。この手術は高額で、世界銀行が支援する州政府のプログラムがなければ、家族は費用を支払うことができなかっただろう。このプログラムは、貧困線以下で暮らす家庭に対し、さまざまな複雑な疾患について無料の三次医療を提供している。
今回のケースでは、プログラムが手術費用の全額(合計12万ルピー(2,000米ドル))を負担し、家族が壊滅的な経済的負担を負うことを免れた。保険がなければ、家族は多額の借金を抱えることになっていたか、エシュワルは治療を受けられないままだっただろう。
世界銀行グループによる最近の 影響評価 は、カルナータカ州のプログラムについてタイムリーな時期に行われた。この調査によると、保険の適用を受ける貧困世帯では、対象疾患による死亡リスクが64%低く、入院治療に対する自己負担の医療支出は60%低かった。インド政府は現在、過去10年間に医療サービスへのアクセス改善に向けて行われてきた大きな取り組みを基盤とする「 「国民健康保障」 」プログラムを策定中である。経済規模と比較すると、インドの政府による医療支出は依然として比較的低い水準にある(GDP比約1%)。ただし、絶対額では、過去10年間の大幅な経済成長に伴い、政府の医療支出は増加している。さらに、インドは最近、政府の医療支出をGDP比で引き上げることを 約束 している。
増加した利用可能な資金の大部分は、政府の医療サービス提供体制に投資されてきた。特に、 国家健康ミッション(2005年に開始)の下で投資が行われ、ほぼ100万人の地域保健ワーカー(アシャ)を配置し、特定のサービスに結び付けたインセンティブで報酬を支払う仕組みや、医療機関での出産に対する母親への条件付き現金給付など、いくつかの重要な革新が含まれている。同時期に、複数の州政府や 全国的なプログラムは、 貧困層への保障 を提供してきた。これは入院治療サービスを対象とし、患者に無料で提供されるもので、主に民間部門によって提供されている(ただし、公立病院が提供するサービスの割合は増加している)。一部の取り組みについては評価が完了しており、多くの場合、利用可能な行政データや世帯調査データの分析に依拠している。例えば、国家健康ミッションの 条件付き現金給付プログラム および アンドラ・プラデシュ州の入院医療保険プログラムに関する評価などである。
この政策の文脈は、(i)一次医療と入院医療、(ii)公的医療と民間医療、という複数の観点から検討することができる。一つ目の観点について、一部の公衆衛生の専門家は、費用対効果と公平性の観点から、まず一次医療サービスに投資する方が優れているという考えを長らく受け入れてきた。こうしたサービスは疾病負担の最大の部分に対応し、通常は安価で非常に効果的であり(例:予防接種)、入院医療よりも貧困層がアクセスしやすいことが多い。しかし、この考え方は、がんや心疾患などの非感染性疾患が、貧困層や農村部の住民を含め、開発途上国において大きく増大している 負担 であるという認識が広がったことで、ある程度後退している。非感染性疾患にも一次医療サービスは重要であるものの、貧困層にとっては入院医療も必要とされ、需要があり、かつ費用負担の対象となっている。
二つ目の観点について、インドでは民間医療サービスが医療提供の大きな割合を占めており、相当規模のサービス提供能力を有している。インド国内外では、医療を民間市場に任せた場合、本質的に貧困層や病人が排除されるという大きな 市場の失敗が存在するという認識が広がってきた。主な政策的対応は、政府が医療サービスを直接提供すること、そして政府が民間部門を厳しく規制するとともに、医療サービスの購入に補助金を出すこと(通常は社会保険を通じて)である。インドでは、この両方の戦略が追求されている。
カルナータカ州の影響評価は、民間病院と公立病院の両方からサービスを購入するプログラムについて、死亡率と世帯の自己負担医療支出の両方に明確な影響があることを測定し、エビデンスの蓄積に大きく貢献している。この制度の対象となった貧困世帯では、プログラムが支払うサービスで治療された疾患(主に心疾患とがん)による死亡率は、前年に1,000人あたり3.2人であった。これに対し、プログラムの対象外となった貧困世帯では1,000人あたり9人であった。
プログラムの対象となった貧困世帯では、そうした疾患に対する三次医療サービスの利用率が高かった(ただし、統計的有意性は通常の基準である95%ではなく90%の信頼水準で確認された)。一方、対象世帯における関連する三次医療の平均自己負担支出は約2万4,000ルピー(400米ドル)であったのに対し、プログラムの対象外となった貧困世帯では約7万3,000ルピー(1,200米ドル)であった。
このように、エシュワルの病気と治療の物語は示唆に富んでいる。カルナータカ州のプログラムの支援がなければ、エシュワルは命を落としていたかもしれず、家族は深刻な経済的負担に直面していただろう。このような状況では、エシュワルと家族は、どのような立場の人々と同様に、医療政策の選択肢の複雑さにはほとんど関心がなく、彼らの主な関心は最終的な結果にあった。
掲載: 世界銀行
執筆者:パトリックは、インドのニューデリー事務所に勤務する世界銀行の上級保健専門家である。
写真:2014年1月11日、コルカタのキャンプで目の検査を待つヒンドゥー教の巡礼者たち。REUTERS/Rupak De Chowdhuri
