先日開催された「ガバナンスの新たな方向性」会議では、今後の会議ではガバナンス・アドバイザーと各分野の専門家が一堂に会するべきだとの提案がありました。それぞれの専門分野で使う言葉の違いは、極めて重要な課題を前に進めるうえで大きな障壁となっています。そのため、この提案はとりわけ時宜を得たものに思われました。私は、公共財政管理（PFM）の規則が医療制度の実績をしばしば妨げていることについて、いくつかの考えを持って会議に臨みました。その一部を以下に述べます。
過去30年間、 低・中所得国で大きく注目されてきたのは 、医療サービスのための新たな財源を探し、 予算資金の使途に対する厳格な制限 に対処することでした。こうした制限は非効率と見なされていましたが、解決は困難でした。 地域社会を基盤とする医療保険制度 が広く導入され、患者負担金や給与税を財源とする社会医療保険制度も導入されました。こうしたさまざまな動きの背景には、政府が医療への資金を増やす可能性は低く、サービス提供の改善を促すために必要な予算資金の柔軟性も導入しないだろうという考えがありました。
しかし現在、医療財政政策は再び医療予算へと焦点を移しています。これは、前述の新たな財源や資金調達モデルが 限定的な成果しか上げていないという証拠を受けた動きです。任意拠出に依存する制度では新たな資金をほとんど集められません。インフォーマル経済が支配的な場合、義務的な保険制度も同じ問題に直面します。また、患者負担金は繰り返し 逆進的であることが示されてきました。特にアフリカの多くの保健省は、現在、優先サービスや対象集団について 患者負担金を廃止し ています。
戦略的に見ると、PFMの規則を保健分野の目標に整合させることで得られる潜在的な利益は、新たな「革新的な財源」を開発することで得られる利益を大きく上回ります。これは、ガバナンスと説明責任の仕組み、そして医療予算の策定、執行、報告を規定する規則へと私たちを立ち戻らせます。PFM関係者には旧知の話に思えるかもしれませんが、今こそ 一堂に会し、課題を詳細に検討する時です。保健分野とPFMの共同作業の議題を始めるため、いくつかの項目を挙げます。
整合性の課題―予算策定： 医療サービスの実績を改善するには、病床数などの投入要素ではなく、優先サービスや対象集団に結び付いた成果を中心に予算を編成する必要があります。しかし、PFMの規則では、サービス投入の詳細な計算を求め、同じ分類に基づいて支出と報告を行うことが依然としてよくあります。一方、病院への依存を減らし、プライマリ・ヘルスケア（PHC）を強化することは、ほとんどの国で重要課題となっています。投入要素に基づく予算編成では、医療予算全体が削減され、PHCサービスも削減される可能性があり、高額な入院医療を維持するという逆効果の誘因が生じかねません。
整合性の課題―予算執行： 医療サービスへの需要は予測が難しく、正確な予算編成を困難にします。また、疾病の流行後などに特定のサービスへの需要が急増した場合に、支出を振り替えられるだけの柔軟性が必要です。個々の支出単位（医療施設など）ではなく、保健プログラム（PHCなど）のレベルで支出を管理すれば、財務管理を損なうことなく柔軟性を確保できます。同様に、成果連動型の資金調達への関心が高まる中、職員への報酬の支払い方法にも柔軟性が必要です。現在、ほとんどの取り組みでは、政府の予算規則の対象とならない外部資金が使われています。
医療は引き続き、 2015年以降の開発課題の中心であり、医療制度の強化も同様です。現在のエボラ危機は、主に 医療制度の実績の低さが原因だとされています。WHOが掲げる医療の公平性と経済的保護は、ユニバーサル・カバレッジの課題の核心です。また、公的予算の効果を最大化することも、この課題の中心にあります。財政規律を損なうことなく、より柔軟な予算制度を整備し、保健分野の成果重視のアプローチと公共財政管理の規則を整合させ、ユニバーサル・カバレッジに向けた医療制度の取り組みを再活性化するには、 財務省と保健省 の緊密な連携が必要です。
この記事は、 世界銀行ブログ に初めて掲載されました。著者：マシュー・ジョウェットは、世界保健機関の上級医療財政専門官です。 画像：2013年10月4日、ミシシッピ州ジャクソンにあるミシシッピ大学医療センターの外傷センターで、看護師が写真撮影に応じている。ロイター／ジョナサン・バックマン
