「うつ」という言葉や、その診断の意味、そしてそれがもたらす影響はさまざまです。うつは、正常な気分の状態である場合も、臨床的な障害である場合も、さらには病気である場合もあります。
お気に入りのサッカーチームが負ければ、数分間、気分が落ち込むかもしれません。自分がそのチームの選手で、敗因を作ってしまったなら、落ち込みや自己批判がもっと長く続くこともあります。どちらも、正常な「抑うつ気分」の状態とみなせます。
こうした状態はよく見られ、大学生を対象としたある研究では95％の人が、6～8週間ごとに、気分が落ち込んだり、自己批判的になったり、絶望感を覚えたりする時期があったと報告されています。したがって、「抑うつ気分」は誰にでも起こる一般的な経験だと認めるべきでしょう。多くの人では、原因を受け入れられるようになる、時間とともに原因がなくなる、あるいは何らかの形でその影響が和らぐため、抑うつ気分は一時的なものです。
「抑うつ気分」の状態と「臨床的うつ病」の間に明確な境界はありませんが、機能障害、症状、持続期間に違いがあります。臨床的うつ病では、明らかな機能障害が見られます（たとえば、仕事に行けない「欠勤」や、出勤はしても、うつによって仕事の能率が損なわれる「プレゼンティーイズム」など）。臨床的うつ病によく見られる症状には、食欲の低下、睡眠や性欲の変化、気分を晴らせないこと、人生に喜びを感じられないこと、活力の欠如があります。治療しない場合、臨床的うつ病は一般に数か月から数年続きます。
現在の正式な分類マニュアルでは、臨床的うつ病を、重症度だけが異なる単一の状態として捉える傾向があります（大うつ病と、残念ながら正常な抑うつ気分も含む複数の軽度のうつ状態）。うつ病の原因を論じるにあたり、ここでは異なる2つのタイプ、すなわちメランコリー型うつ病と状況性うつ病を取り上げます。
生物学的・疾患性のうつ病
代表的な「生物学的」うつ病性障害はメランコリーです。約2000年にわたり、気分障害というより、運動障害として捉えられてきました。「精神運動障害」が見られるためです。これは、動作や発話が遅くなり、活力を失って気分を晴らせなくなる状態、あるいは、手をもみ、行ったり来たり歩き回り、同じ言葉を繰り返し口にするなど、焦燥が見られる状態を指します。さらに、メランコリーの人は、人生に喜びを見いだしたり、気分を晴らしたりする能力を失います。活力も低下し、食欲や睡眠にも変化が生じます。
メランコリー型うつ病の人のうち、少数は「精神病性うつ病」を発症します。これは、妄想や幻覚を経験する状態で、しばしば「自分には価値がなく、死んだほうがましだ」と告げる侮辱的な声や、病的な罪悪感を伴います。双極性障害の人では、うつエピソードの大半がメランコリー型または精神病性うつ病です。
メランコリーには遺伝的要因が強く関与しており、ある研究では、メランコリーの人の家族には、うつ病の病歴が3倍多いと定量化されました。親の一方がメランコリーの場合、子どもが同じ状態を発症する確率は10％です。両親ともにメランコリーの場合、その確率は約40％です。
外的なストレス要因によるのではなく、「内側から」生じるように見えたことから、かつては「内因性うつ病」と呼ばれていました。こうしたエピソードは、環境的ストレス要因によるうつ病から予想されるよりも、一般に重症で長く続きます。カウンセリングや心理療法には反応せず、薬物療法が必要です（最も一般的なのは抗うつ薬ですが、ほかの種類の薬が使われることもあります）。精神病性の場合は、抗うつ薬に加えて抗精神病薬が必要です。
抗うつ薬にはさまざまな種類があります。SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は、神経伝達物質セロトニンの量を増やすことで、さまざまなうつ状態の根底にある「化学的」な不均衡を是正すると考えられています。しかし、メランコリーでは、ノルアドレナリンやドーパミンなど、ほかの神経伝達物質にも不均衡があると考えられています。そのためメランコリーは、より幅広く作用する抗うつ薬、たとえばセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）や三環系抗うつ薬（TCA）に反応しやすいと考えられます。後者は、関与する3つの神経伝達物質すべてに作用します。
近年の研究では、メランコリーの人において、脳内化学物質（「神経伝達物質」）の調節異常だけでなく、脳のネットワーク回路の異常も指摘されています。大脳基底核（前脳の基部に位置し、感情に関わる）と前頭前野（人格表現や社会的行動に関わる脳領域）を結ぶ回路の障害は、その結果、抑うつ気分、認知機能の低下、精神運動障害を引き起こします。これらが、基本的にメランコリーの主な特徴です。
脳画像研究では、島皮質（感情への気づきに関わる脳領域）と前頭皮質のほかの領域を結ぶ回路やネットワークの機能障害も特定されています。こうした兆候を示す知見は、高度な脳画像技術によって着実に深められており、今後、メランコリーの人の脳に生じる複数の機能的・構造的変化が明らかになるはずです。
生物学的うつ病を診断する「検査」はありません。以前使われていた方法は、精度が低いため廃れており、診断は、医師が特徴的な症状を見極め、環境要因を除外し、うつ病の家族歴を考慮することに基づきます。
心理的・社会的なうつ病
非メランコリー型うつ病は、一般に社会的ストレス要因によって引き起こされます。「反応性うつ病」という診断は、自尊心に影響を及ぼし、それを損なう社会的ストレス要因を経験したことによる、臨床的な非メランコリー型の障害を指します。たとえば、若い女性が自分には価値がないと感じるほど、恋人や雇用主からひどく責められる場合などです。
多くの点で、こうした状況は「正常な」抑うつ気分に似ていますが、より重度です。この場合、数週間のうちに本人がストレス要因を受け入れる、またはその影響を和らげるか、臨床的なすべての指標が自然に改善すると予想されます。環境的または社会的要因による慢性の非メランコリー型うつ病は、一般に、本人が逃れられないストレス要因が続いていることを反映しています。たとえば、幼い子どもが何人もいて自分のお金もないため、絶えず虐待する夫のもとを離れられずにいる妻が挙げられます。
ほかの非メランコリー型障害は、主に心理的要因や性格的要因によって生じ、実際のエピソードは一般に社会的ストレス要因によって引き起こされます。研究では、うつ病のリスクを高める性格傾向がいくつか特定されています。
1. 全般的な不安が強く、心配しやすいこと、最悪の事態を想定しがちなこと、物事を個人的に受け止めすぎる傾向から、うつ病のリスクが高い人
2. 幼少期にいじめや屈辱を受けたことが原因で「内気」な人。自分ひとりでいる安心感に比べ、他者との交流を脅威と感じることがよくあります。
3. 他人からの評価に「過敏」な人。称賛に対して過敏な場合もあれば、拒絶された、見捨てられたと（おそらく不適切に）感じる場合もあります。こうした人は、感情の不調を和らげようとして、睡眠時間が増えたり、特定の食べ物を強く欲したりすることがよくあります。
4. 他者に対して敵意を示し、感情の起伏が激しい「自己中心的」な人。物事がうまくいかないと他人を責め、自分の欲求を優先します。うつ状態になると、怒りっぽくなり、周囲の人にも悪影響を及ぼす傾向があります。
5. 幼少期に育児放棄や虐待を受け、そのために基本的な自己肯定感が低い人。成人後の人間関係でも、剥奪や虐待の連鎖を繰り返すことが多く、うつ病になりやすい傾向があります。
6. 自己批判に傾きやすく、自尊心を失いやすい完璧主義者。ストレスに対処するための適応的な方法が限られていることもあります。
こうした非メランコリー型の気分状態や障害には、いくつかの脳領域が関与しています。重要な領域の一つが扁桃体です（感情反応を処理する、脳内のアーモンド形の領域）。人がうつ状態にあると、ここで反応の高まりが見られます。
非メランコリー型障害に「化学的な」不均衡があるとすれば、最も関与している可能性が高い神経伝達物質はセロトニンです。セロトニンが何らかの役割を果たしていると考えられますが、まだ確かなことは分かっておらず、さらなる研究が必要です。
したがって、「うつ」を考える際には、すべてに当てはまる単一のモデルを退け、状況に応じて適切に対応するモデルを採用すべきです。うつには複数のタイプ（正常なものと臨床的なもの）があり、後者には生物学的、心理的、社会的なさまざまな原因が反映されています。そのため、主な原因に対処する治療が必要です。
