思春期の若者のHIVの予後は今もなお比較的不良である。その原因は治療へのアクセスではなく、治療を受けるかどうかを左右する状況にある。
HIV陽性の思春期の若者に対するピアによる心理社会的サポートは、彼らのメンタルヘルスと治療効果を高める助けとなりうる。
心理的サポートの重要性はしばしば軽視されているが、思春期の若者が治療を続け、HIVおよび健康の転帰を改善するうえで中心的な役割を果たす。
今年の世界エイズデーにあたり、私たちは亡くなった人々を追悼する。また、HIVの流行が続いた4半世紀の間に私たちがどれほど前進したかを振り返る。かつては想像もできなかったことが、今や現実となっている。抗レトロウイルス療法（ART）によってHIVを抑制し、その後の感染伝播をなくせるようになったのだ。この進展を維持し加速させるには、さらなる資金が必要だ。しかし同時に、この進展が人によって著しく不均等に実感されている状況にどう対処できるのかも問わなければならない。
思春期のHIV感染者（ALHIV）のHIVの予後が相対的に不良であることは、彼らが取り残されていることを示している。過去の数十年とは異なり、これはもはや、最良の臨床治療へのアクセスが劣っていることだけでは説明できない。効果的な抗レトロウイルス療法へのアクセスは大きく改善しており、不可欠である。しかし、ALHIVは治療を続けることが極めて困難な状況に置かれていることが多すぎる。
思春期の若者が命を守る治療を十分に続けられない要因を明らかにするため、多くの研究努力が注がれてきた。これらの要因には、HIV感染の告知が遅れること、自身の生活にHIVが何を意味するのかについての知識や理解が限られていること、そして一般的には、低い自己肯定感、孤独感、恐怖感として現れる不良なメンタルヘルス（HIVの感染状況と関連している可能性がある）が含まれる。
HIV治療＋心理的サポートは効果がある
これらの複雑な問題に対する解決策は、目の前にあるにもかかわらず見過ごされている。それは私たちが慣れ親しんだ形ではなく、錠剤の形で提供されるものでもない。ただし、それはHIVの薬の効果を高める助けにはなる。解決策とは、思春期の若者に心理的治療を提供することである。自分の人生がなぜ生きる価値があるのか、どのようにしてそうなるのかを示すことで、抗レトロウイルス療法を受けたいという気持ちを引き出し、支えるのだ。それは、彼らが充実した人生を送れるようにすることである。
Zvandiri（「ありのままの私を受け入れて」という意味）は、20年前にジンバブエでALHIVとともに開発された、ピアによって提供される心理社会的介入プログラムである。ALHIVはピアカウンセラーとして訓練を受け、指導を受けたうえで、安全な関係と、語り合い耳を傾けられる場を作ることで、他の思春期の若者を支援する。このプログラムの論理は、健康、幸福、希望は密接に結びついており、効果的な臨床ケアとともに互いを強化し合いうるというものである。メンタルヘルスが悪化している人々に対する早期支援の介入として機能し、メンタルヘルスの状態を抱える人々の専門的ケアを補完する。
私たちが現在行っている定性的研究は、カウンセリングと健康的な生き方の体現を通じて、Zvandiriのピアが結びつきのあるコミュニティを育み、HIVに関する知識と理解を向上させ、希望を育み、若者に目的意識を与えていることを示している。これは相互的な形で機能しており、多くの思春期の若者が今度は仲間を支援する側となり、自身の自己効力感を高めるとともに、他者の自己受容を促している。このプロセスは、つながり、自己受容、目的、希望、自己肯定感、そして充実した生き方という、Zvandiriの6つの人格的強み（キャラクターストレングス）を循環的に生み出し、維持することで機能する。これは若者自身がこの映像の中で説明している通りである。
ランダム化比較試験では、Zvandiriは96週時点でのウイルス学的失敗または死亡の有病率を、標準対照群と比べて42%低下させたことが示された。これは、ポジティブなメンタルヘルスをもたらす介入が、HIVの臨床的転帰に大きな影響を与えた最初の例の一つである。この証拠は世界的な政策にも影響を与えており、WHOの世界ガイドラインは2020年に改訂され、思春期の若者のHIVケアにおいて心理社会的サポートを標準として組み込むよう推奨するに至った。
メンタルヘルスの支援が鍵となる
抗レトロウイルス療法の進歩、例えば「奇跡の薬」と呼ばれるドルテグラビルの広範な展開を称賛する一方で、治療を継続させるためにメンタルヘルスを支援することは依然として必要なのか、という問いを投げかけることは適切である。その答えは、証拠に基づけば「はい」である。
治療法はより寛容になりつつある。時折服薬を忘れても、依然として効果は得られる。しかし、効果を十分に発揮させるためには、思春期の若者は生涯にわたり毎日服用し続ける必要がある。メンタルヘルスに苦しみ、治療を受けない人がいれば、治療の効果も不安定になる。HIVの治療法は効果を高めつつあるが、思春期の若者にできる限り役立てるためには、メンタルヘルスを無視することはできない。
曝露前予防投与（PrEP）の展開などを通じて、HIVの予防を生物医学化する傾向が強まっている。しかし、ALHIVの間でメンタルヘルスの不良な状態を予防するために錠剤は必要ではない。アフリカにいる140万人のALHIV（ALHIV全体の85%）に大規模に医薬品治療を提供するのはあまりにも費用がかかる。しかも、大多数にとってそれは必要でもない。
心理的サポートの再評価
ALHIVが充実した人生を送れるよう抗レトロウイルス療法を最適化するには、限られた貴重な資源を効率的に用いて最大限の効果を得ることが重要であり、それはピアによる心理社会的サポートを通じて、メンタルヘルスの不良に対する予防的かつ治療的な心理的治療を提供することへの投資である。これは治療と並行して標準的に提供される。Zvandiriモデルはすでにジンバブエで大規模に提供されており、16万人のALHIVに届き、他の12のアフリカ諸国でも採用されつつある。最近の研究では、ALHIVがZvandiriに関わるようになってから、うつ病と不安の症状が68%から2%へと減少したことが示された。
2023年末の時点で、HIVケアのあらゆる側面はより効率的になった。HIVとともに生きる人々は、診療所に行く回数を減らし、治療薬を受け取るのにかかる時間を短縮して、充実した生活を送ることに集中できるようになった。それでも少なくとも思春期の若者には、心理社会的サポートがもたらす促進効果のために、空間と時間が確保される必要がある。Zvandiriのような、人間中心で、ニーズに応じて対応するピア支援モデルは、思春期の若者が今いる場所と、彼らが望むときに寄り添うことができる。一度そうなれば、進歩はついてくるし、彼らは充実した人生を送るようになる。
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信頼に基づく対話と官民連携を通じて、センターはパートナーが共通の優先課題に沿って足並みを揃え、健康改善のための集団的行動を推進できるよう支援している。
問題は、若者が関わろうとする効果的な解決策がないことではない。心理的サポートの価値を正しく認識できず、そうしたケアは周辺的なものだと思い込んでしまうことが問題なのだ。証拠は、HIVの転帰を改善し、生き延びるだけでなく充実した人生を送るための中心的要素であることを示している。その時はすでに来ている。 予防的治療として効果のある取り組みに意図的に投資し、思春期の若者の良好な転帰を生み出す基礎的なサポートを提供すること。
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