なぜか、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）に関わる人々は皆、今後の保健財源は、一般税収、給与税、その他の拠出金を原資とする中央集権的な財源機関を基盤に構築されるものと想定しているようです。この大きな資金は、国または州・省の首都にある大きな建物に勤める官僚によって管理される、というのがその前提です。彼らは提供者と契約し、人頭払い、診断群分類別包括払い、出来高払いなどを通じて支払いを行い、また患者が持ち帰る医薬品について小売業者（薬剤師）に償還を行います。
この想定は正しいのかもしれません。ただし、官僚機構を排除する分権的なプライマリケアの仕組みこそが、少なくともそのレベルのケアについて、より費用対効果の高い価値をもたらしうると考える人々も一部にいます。このモデルでは、患者は利用する施設に対して、基本サービスパッケージへのアクセスのための定額の会費を直接支払い、価値が十分でないと判断すれば支払いを停止できます。これは適切な説明責任の仕組みといえるでしょう。結論はまだ出ておらず、プライマリケアサービスの中央集権的な購入と、この手法がどのように競合するかについてデータが得られた段階で、後のブログで改めて取り上げることをお約束します。
では、今日、UHC制度の標準的な特徴として行われている医薬品の償還制度を見てみましょう。医師が処方箋を書き、患者はそれを薬局に持参します。薬剤師が医薬品を渡し、財源機関から支払いを受けます。実に単純に聞こえますが、何が問題なのでしょうか。
世界銀行の医薬品専門家として訪問してきたほぼすべての国々では、医薬品の償還費用が、保健支出全体をはるかに上回るペースで年々増加し続けています（モンテネグロの最新データでは、5年間で60%の増加が示されています）。慢性疾患の患者が確実に診断され治療を受けられるようにする、プライマリケアの改善のように、望ましいコスト増加要因もあります。人口の高齢化のように、避けられないものもあります。しかし、どこでも起きているのは、高価な医薬品の過剰処方や不必要な使用へと徐々に傾いていくことです。専門家が他者の財布で判断を下す場合、人間の利益追求の動機が勝ってしまうようです。
営利目的の製薬会社は革新を行い、説得し、インセンティブを与えます。薬剤師や医師もそれに喜んで応じ、一人当たりの処方費用を増加させます。官僚はどう対応するのでしょうか。ガイドライン、リスト、価格規制、管理措置、事前承認の手続き、教育プログラム、業界のインセンティブに対抗するための誘因などを策定するために、さらに多くの官僚を雇います。もちろん、民間側は適応し、抜け穴を見つけます。その結果、数年後には官僚がさらなる管理策を打ち出し、この循環がもう一周することになります。
しかし、技術はこの循環を断ち切ることができます。X国が小児肺炎に対して無料の抗生物質を提供したいと考えているとしましょう。ただし、軽い咳や風邪の子どもすべてが抗生物質の処方を受けるような事態は避けたいと考えています（この問題に納得がいかない場合は、こちらの 最近の論文 をご覧ください）。責任を負う機関は、免許を受け契約しているすべての提供者の携帯電話にスマートフォンアプリを配信します。提供者は、肺炎が疑われる若い患者が診療所を訪れた際にこのアプリを開きます。アプリでは、写真の撮影、指紋の採取、または政府発行の身分証のスキャンによって患者を登録できます。アプリは、看護師や医師が患者とともに進めるべき段階的な診断アルゴリズムを提示します。これには特定の診断手順が含まれる場合もあります。近い将来には、細菌のDNAを特定し、一般的な抗生物質に対する耐性パターンを認識できる小型のモバイル機器やアタッチメントが登場するかもしれません。
提供者と患者の双方が手順を完了すると、アプリのバックエンドが入力データを検証します。定められた基準を満たせば、アプリは処方の選択肢を提示します。提供者が選択して確定すると、処方箋が薬局に送信されます。薬剤師は別のバージョンのアプリを使い、医薬品のバーコードをアプリにスキャンして読み込んだうえで払い出しを行い、取引が完了します。処方者と薬剤師は、いずれもモバイルマネーを通じてただちに報酬を受け取ります。
すべての取引は透明性があり、背後で動作する自動化ツールにより、誤りや不正の傾向を探しながらリアルタイムで評価できます。患者が他人になりすますことや、二つの異なる診療所を受診して二重に給付を受けることはできません。アプリに誤った情報を体系的に入力しなければならないため、過剰処方は困難になります。不審な利用パターンを示す提供者に対する時折の監査や管理を行えば、不正を抑止するのに十分でしょう。給付額は提供者、地域、または地方ごとに上限を設定できるため、予算超過は防ぐことができます。上限に達すると、次の予算期間が始まるまで登録はブロックされます。
要するに、今日、財源機関の多数の職員によって限られた成果しか上げられずに行われ、保健予算の相当な割合を消費しているものが、ネットワーク化された機器によって間もなく行えるようになるかもしれません。そのような機器は、アルゴリズムをプログラムし、保守し、システムが自動的に機能するためのルールを設定する、ごく少数の優秀な人材さえいればよいのです。
上記で述べられたことを実現するために必要な基本的な要素は、すでにすべて、皆さんと私のスマートフォンの中に存在しています。Google、Facebookなどの秘密の研究所のプログラマーが最近何に取り組んでいるのか疑問に思ったことがあるなら、これがそのプロジェクトの一つかもしれません。このような革新的な手法のためのツールを誰かが提供し、取引一件あたりわずか数セントしか受け取らないとしても、それは大きな新規事業を意味します。
なぜ世界銀行が関心を持つべきなのでしょうか。私たちは、納税者が遠い将来まで返済しなければならない融資を行っています。私たちのビジネスモデルには、顧客に破壊的な技術変化の可能性を認識してもらう責任が伴います。これにより、返済が終わる前に時代遅れになりかねないものに投資しないよう、支援することができます。ですから、新たな解決策に目を配り、中核業務の中で革新を育むための余地を確保しようではありませんか。
本記事は初めて The World Bank Investing in Health Blogに掲載されました。
本出版物は、世界経済フォーラムによる見解への支持を意味するものではありません。
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著者：Andreas Seiter は、世界銀行の保健・栄養・人口グローバルプラクティスにおける上級保健スペシャリストであり、医薬品政策・管理の専門家です。
写真：ミシシッピ州ジャクソンにある University of Mississippi Medical Center の外傷センターで、写真撮影に応じる看護師。REUTERS/Jonathan Bachman
