脳卒中はザンビアの主要な死因だが、同国には国内出身の神経内科医がいない。
ザンビアの大学教育病院は、結核からHIVに至るまで、1,700万人の国民にとって最後の拠り所となっている。
同病院は、患者と同じ言語を話すザンビア人神経内科医向けの神経内科研修コースを開始した。
スタンリー・ジンバは疲れ果てていた。
直接のきっかけは、ザンビアの広大な首都ルサカにある最大かつ最も多忙な病院、大学教育病院での内科医としてのローテーションを終えたばかりだったことだ。
貧困国の1,700万人の国民にとって最後の拠り所となる病院として、UTHは誰であれ受け入れている。9月のある典型的な24時間勤務では、38歳のジンバは、肺炎、結核、HIVを併発した下痢の患者を診察した。進行した前立腺がんや腸閉塞の患者も、誤って彼の内科病棟に入院してきたが、ジンバはそれでも診察した。
脳卒中の患者も4、5人いた。脳卒中は、ジンバを消耗させるもう一つの原因であり、見過ごされがちな疾患であるが、それが彼のライフワークになっている。
ザンビアでは、脳卒中は主要な死因である。しかし、この流れを食い止めるのに役立つ、国内出身のザンビア人神経内科医はいない。数十年にわたり、同国は外国人神経内科医に頼ってきたが、彼らは現地の言語や文化に不慣れな場合があり、常駐していない場合が多く、その主な目的は患者のケアよりも研究である場合がある。
この問題はザンビアに限ったことではない。脳卒中、パーキンソン病、てんかんを含む神経疾患は、発展途上国全体で診断も治療もされずに放置されている。高所得国では、人口10万人あたり平均7人の神経内科医がいる一方で、低所得国では0.1人。多くの国では、その数はゼロである。
ジンバはそれを変えたいと考えている。彼はUTHの神経内科研修プログラムに登録した5人の医師の1人であり、同プログラムはザンビアで初めての試みである。
昨年開始されたこのプログラムは、ザンビア人神経内科医の恒久的な人材層を育成することを目指している。彼らは患者と同じ言語を話し、同じ背景を共有し、理論上は、脳の損傷や疾患の最善のケアをザンビアの医療制度全体に広めることになる。
この過酷なプログラムには、個人的にも相当な代償が伴う。10歳未満の子ども3人を持つ夫であり父親でもあるジンバは、家族と過ごす時間がほとんどない。昼食は抜き、10年間休暇も取っていない。さらに、自ら農村部の病院を運営していた完全な資格を持つ医師として、彼は自負心を抑え、再び学生になることを受け入れなければならなかった。ジンバの全体的な雰囲気は、諦めに満ちた疲労感であり、やるべきことが多すぎて急いでも意味がないと感じている人のそれである。
「私は一生学校にいました」と彼は言う。「本当の意味で休んだことはありません。」
その見返りは、ザンビアの脳卒中治療の流れを変えることから得られるだろう、と彼は言う。ザンビアでは、何千人もの人々が不必要に死亡したり、障害を抱えて生きたりしている。
「それは大きな責任です」と彼は言う。「脳卒中の負担は計り知れません。」
治療の選択肢は少ない
脳卒中は世界で2番目に多い死因であり、推定580万人の死亡を引き起こしており、これは年間で、近縁の心疾患に次ぐ規模である。
裕福な西洋諸国では、予防と治療の進歩により、脳卒中の発生件数と死亡者数は着実に減少している。救急車は、専門の脳卒中ユニットを備えた病院へ患者を搬送し、そこではCTまたはMRI装置によって脳卒中の種類を特定できる。大半は虚血性で、脳内の血管が詰まることで起こり、残りは出血性で、血管が破裂することで起こる。現在利用可能な虚血性脳卒中に対する最も効果的な治療法である血栓溶解薬tPAは、出血性の患者にとっては致命的となりうるため、正確な特定は重要である。
しかし、tPAは1回あたり8,000ドルもかかることがあり、ザンビアでも、ほとんどの発展途上国でも入手できない。さらに高度な外科的治療法も利用できない。たとえば、首の動脈からカテーテルを通して脳内の血栓を取り除く方法などがある。これらの治療が受けられないことが、致命的な脳卒中がほぼ2倍の頻度で発生している理由の一つである。低中所得国では、10万人年あたり105人が死亡しており、富裕国（10万人あたり61人）よりも多い。
逆説的だが、世界の保健分野の進歩により感染症による死亡が減少する一方で、人々は長生きするようになり、心疾患や脳卒中にかかりやすくなっている。これらの疾患は、豊かさの増大によって生活習慣や食生活が変化したことの結果でもある。何百万人もの人々にとって、加工食品、砂糖、塩、そしてタバコへのアクセスが増えたことで、肥満、糖尿病、高血圧の割合が高まっており、これらはすべて脳卒中の要因となっている。
脳卒中の発生率が上昇すると、その代償は命の喪失だけでなく、障害の増加にも表れる。多くの生存者は働くことができず、経済に貢献できない。また、しばしば常時介護が必要となり、家族も労働市場から離れざるを得なくなる。世界には8,000万人以上の脳卒中生存者がいると推定されている。彼らが世界経済に与えるコストは、数千億ドル規模で計測されている。
この犠牲にもかかわらず、脳卒中は世界の保健コミュニティでしばしば見過ごされている。一方で世界エイズ・結核・マラリア対策基金（グローバル・ファンド）——エイズ、マラリア、結核と闘うための国際的な取り組み——は年間40億ドル以上を支出しているが、心疾患と脳卒中に相当するものは存在しない。
たとえザンビアの病院が緊急脳卒中治療を提供できたとしても、それを受けられるのは患者のごく一部に限られるだろう。裕福な国では、脳卒中治療は「時間は脳である」という標語に導かれている。介護者は、ろれつが回らないことや顔の一部が垂れ下がるといった症状を認識し、911番またはそれに相当する番号に通報するよう訓練を受けている。患者は救急車で最寄りの脳卒中センターに速やかに搬送され、そこで迅速に診断と治療を受けることができる。例えばtPAは、脳卒中発症後最長4.5時間までしか効果がない。
ザンビアには、そうしたインフラは一切存在しない。緊急通報システムはなく、数少ない救急車も、主に患者をある病院から別の病院へ移送する役割を担っている。脳卒中患者は発症後数時間以内に診察されることはほとんどなく、発症から数日、あるいは数週間後に来院するケースの方がはるかに多い。ザンビアでは、脳卒中は慢性疾患として扱われ、患者のケアは再発の予防に重点が置かれている。
スタンリー・ジンバの目標の一つは、ザンビアが脳卒中を緊急事態として扱い始めることだと彼は言う。
神経内科への長い道のり
ジンバが医師になったのは避けられなかったわけではないかもしれないが、容易に予測できたことではある。父親は病院の管理者で、母親は財務省に勤めていた。また、一時期家族はUTHの敷地内に住んでいた。高校の頃には、彼が言うように「私が医者になることは、ほぼ決まっていた」。
ジンバは2009年にザンビア大学の7年制医学学位プログラムを卒業し、その後2年間UTHの各診療科を回った。外科、小児科、産科、内科をそれぞれ6か月ずつ担当した。その後、ザンビアの新人医師全員と同様に、2年間農村部の病院で勤務し、しばしば唯一の医師として、目が回るほど多様な患者や病気に対応した。
農村部での勤務のほとんどは、南部州の小さな町で行われた。彼は出産の介助をし、やけどを治療し、骨折を整復し、傷を縫合し、そして、病気や怪我の洪水を一人で食い止めようとした。
「私は一人で、50万人から60万人の人口を担当していました」と彼は言う。「悪夢のような状況でした。」
患者とその家族は、時間を問わず彼の家を訪ねてきた。診療所のスタッフが食事を用意しなかったため、食事を要求されることもあった。
こうした環境で活躍する医師もいるが、ジンバは絶え間ないペースと、一時的な対処しかできないことにもどかしさを感じていた。2年3か月後、より予測可能な勤務時間を持つルサカのUTHでの生活と、ザンビアの医療にもっと大きな貢献をできる機会を求めて、彼は戻ることを切望していた。
「戻ってきたとき、私は仕事がないように感じました」と彼は言う。「初めて、一晩中眠れたのです。」
すでに医師であったものの、ジンバは内科の専門医になるため、UTHで研修を再開した。最初は、循環器科を考えていた。しかし、ジンバは、医学部に入学した最初の数年間から、UTHに戻るまでの10年間で、脳卒中患者の数が増加していることに気づいた。増加の一部は、病院へのアクセスが改善され、より多くの脳卒中患者が診断されるようになったためと思われる。しかし、脳卒中そのものも全般的に増加しているようであった。
アメリカ人神経内科医のグレッチェン・バーベックは、1994年にシカゴ大学の医学生としてザンビアで活動を始め、それ以来ほぼ毎年戻ってきている。彼女によると、その間、ザンビアにおける脳卒中の歴史的な原因のほぼすべてが改善していない。ザンビア人は依然として心疾患の罹患率が非常に高く、高血圧や2型糖尿病にもますます苦しんでいる。ザンビアのHIVの感染率は脳卒中の既知の原因だが、低下してきたとはいえ、依然として11.3%と世界最高水準にある。そして皮肉なことに、2004年にザンビアで初めて導入され、HIVによる死亡を大幅に減少させてきた抗レトロウイルス療法は、脳卒中を引き起こすこともある。
脳卒中の増加と専門的なケアの不足が、ジンバを神経内科へと向かわせた。「（神経内科を専攻したいという）その思いは、そこから来たのだと思います」と彼は言う。「患者を診ると同時に、専門知識がまったくない分野に貢献したいと思ったのです。」
しかし、UTHには正式な神経内科プログラムがなかったため、ジンバは研修先を探すのに奔走しなければならなかった。2016年には、北京の宣武医院で3か月間研修を受け、2017年にはザンビア保健省から資金を得て、3年間ケープタウンで研修を受けることになった。「あそこには、とても素晴らしいプログラムがあるのです」と彼は言う。「私はとても意欲的でした。」
彼は家族と別れて南アフリカへ向かい、資金が届くのを待つ間、アパートを借りた。しかし、資金は届かなかった。8か月後、彼はザンビアに戻った。そこでは、初めて神経内科の研修が利用可能になっていた。
研修プログラムの誕生
2014年頃、UTHで研究を行っていたアメリカ人神経内科医のオマール・シディキは、ザンビアでの神経内科研修の可能性について、バーベックと議論を始めた。バーベックは彼の指導教員であり、ニューヨークのロチェスター大学の教授になっていた。
シディキは2010年、HIV患者の中枢神経系感染症を調査するプロジェクトのため、初めてルサカを訪れた。現在はハーバード大学の准教授であるシディキは、神経内科の研修を発展途上国にも広げたいと切望していた。しかし、やがて彼は学術研究から関心を移していった。
「必要とされていることに沿う必要があります」と彼は言う。「研究はキャリアにとって素晴らしいものでしたが、投じた労力に対して最大の効果を生み出せるのは何か、ということです。」現在、シディキは年の10か月をルサカで妻と幼い子どもたちと暮らし、残りはマサチューセッツ州とロードアイランド州で過ごしている。
シディキは、バーベックや、ザンビアで活動する別のアメリカ人神経内科医であるイゴール・コラルニクとともに、研修プログラムの計画の草案作成を始めた。この構想には前例があった。2006年、エチオピアは国内8つの医学部それぞれから1人ずつ、計8人の神経内科医を育成するプログラムを開始し、これにより国内の神経内科医は急速に2倍に増えた。ホンジュラスでは、潜在的な患者32万5,000人に対して神経内科医が1人しかいなかった（1998年、研修プログラムが開始された時点）。2010年までに、神経内科医と患者の比率は50%上昇した。
ザンビアの計画は2014年に勢いを得た。シディキが、ケニアとウガンダでの経験を持つアメリカ人神経内科専攻医ディアナ・セイラーと出会ったためである。プログラムがザンビア大学と保健省から承認された後、セイラーは参加のための資金として、米国国務省からフルブライト奨学金を受けた。2018年1月、彼女は夫と幼い2人の子どもとともにルサカへ移り、プログラムを主導することになった。
この研修プログラムによって、ザンビアの神経内科医の数が富裕国の水準に追いつくことはないだろう。米国には約1万7,000人の神経内科医がおり、人口10万人あたり5.1人である。ザンビアが同じ比率に達するには、900人以上の神経内科医が必要となる。しかし、このプログラムにより、ザンビアの神経内科ケアの大部分を今後も提供し続ける非専門医を指導するのに十分な神経内科医を育成することができる。
「このプログラム以前は、医師は非神経内科医から神経内科を学んでいました」とセイラーは言う。「今後は、すべての医師が神経内科医から指導を受けられることを願っています。」
ジンバは、その秋に登録された最初の5人のうちの1人であり、医学的な能力だけでなく、リーダーシップの可能性も考慮されて選ばれた。
「ザンビアの神経内科で起こる多くのことは、この5人にかかっています」とセイラーは言う。
研修を終えたザンビア人神経内科医は、より高い給与と良い労働条件を求めて国を去る可能性がある。しかし、最初の研修生の一人であるロレイン・チシンバは、国を離れるつもりはないと言う。姉がオーストラリアで博士号を取得するために勉強しているため、海外移住はそれほど大きな飛躍には見えないかもしれないにもかかわらず、である。
「私は自国を愛しており、国民に奉仕したいと思っています」と彼女は言う。「プログラムが始まったとき、これは大きなものになると分かりました」とチシンバは言う。「私たちはザンビア初の神経内科医になるのです。」
回診
1973年に建てられた大学教育病院は、地上2階建てや3階建ての高さにある屋外の通路で結ばれた、複雑な建物群である。鮮やかな青色のジャカランダの木が中庭を明るくし、街のあちこちでは、モップを持った清掃員が汚れと格闘している。
9月のある月曜日の朝、セイラーは神経内科の研修生を率いて、UTHの病棟での朝の回診を行う。米国の病院の準個室に慣れた来訪者にとって、病棟は衝撃的である。患者は何十人も詰め込まれ、場合によっては頭と足が互い違いに配置されたベッドに寝かされている。
西洋の病院で見られるような監視機器は一切なく、点滴を受けている患者もほとんどいない。テレビもない。
ある患者は、ザンビア西部出身の72歳の農夫で、痙攣を起こし、はっきりと話す能力を失っていた。チシンバは、脚と腕を持ち上げ、携帯電話の懐中電灯で瞳孔を調べる身体診察を行う。彼女とセイラーは、その日一日患者のベッドに付き添っている孫のマクドナルドと相談する。
UTHでの患者への直接的なケアの大部分は、看護師や雑務係ではなく、家族が担っている。食事を与え、体を洗い、サイズの合わないシーツや毛布を用意するのも家族である。「ベッドサイド付き添い人」と呼ばれる彼らは、多くの場合、患者の妻や母親であり、病院が資源不足を補うための手段である。付き添い人は遠方から来ることもあり、ルサカのホテル代を払う余裕がないため、病院の中庭で寝泊まりする。朝には、洗濯物を低木に干しながら、眠っていたり、料理をしていたり、おしゃべりをしていたりする姿が見られる。
UTHの医師たちは、マクドナルドのように、患者について質問に答えられるベッドサイド付き添い人を、一様に高く評価している。彼の祖父は、トウモロコシとサツマイモを栽培しているが、2週間前に脳卒中に似た症状が初めて現れ、地方の病院からUTHへ送られてきた。医師たちは依然としてCT検査を待っている。マクドナルドによると、家族が900クワチャ（66ドル）の料金を支払えず、ソーシャルワーカーによる補助金が認められるまで数日待たなければならなかったため、検査が遅れたという。
セイラーは、マクドナルドに、祖父が言葉をもつれさせているか（構音障害と呼ばれ、脳の深部の小さな脳卒中を示唆する）、あるいは新しい単語を作り出しているか（失語症と呼ばれ、大きな血管の脳卒中によって引き起こされる）を尋ねる。この違いが治療方針を決める手がかりになりうる。
脳卒中が非常に多い国では、何が脳卒中では「ない」かを判断することは大きな課題となりうる、とセイラーは言う。ザンビアの神経内科医がいることの利点の一つは、脳や神経系の他の疾患を診断できることにある。「私が着任した当時は、体の片側に力が入らない患者は皆、脳卒中として入院させられていました」と彼女は言う。「でも、多発性硬化症かもしれない。脳腫瘍かもしれない。」
あるいは、さらにまれな疾患かもしれない。UTHでは毎週水曜日の朝に、神経疾患の患者のための予約不要の診療所が開かれており、医師たちはザンビアにおける神経系の問題の全体像を目にしている。この診療所が開設されるまで、ザンビアの医師は多発性硬化症や視神経脊髄炎と診断したことがなかった、とジンバは言う。現在では、ザンビア全土の医師が、診断されていない疾患の患者をこの診療所に紹介している。
「医師として研修を受けていたとき、これらは西洋の病気だと教えられていました」とジンバは言う。「でも、この診療を始めてから、存在しないと考えていた病気の中には、実際に見られるものがあるのです。」
脳卒中のコスト
それでも、毎週の診療所の受診者の多くは脳卒中の患者であり、数か月ごとに定期検査や処方箋の更新のために戻ってくる。運のよい患者は個室で診察を受けるが、そうでない患者は一つの部屋に詰め込まれ、3人の神経内科医がカーテンで仕切られた状態で問診を行う。開け放たれた窓の外では、うなるような発電機の音が騒音を増している。
44歳のザケウス・チカサは、妻と孫とともに待っていた。2015年7月に脳卒中を発症して以来、杖なしでは歩けなくなった。3人の子どもを持つ中流階級のプール販売員であったチカサは、退職を余儀なくされ、下の2人の子どもは学校を中退しなければならなかった。長女が、後に彼女を捨てた男性との間に妊娠した際、チカサは自分を責めた。もし自分がもっと娘を養えていたら、娘は家にとどまっていただろう、と彼は言う。
「生活は大変です」と彼は言う。「私たちの生活はすべて変わってしまいました。」
チカサが最初に脳卒中を起こしたとき、激しい頭痛とかすみ目があったが、歩くことはできた。病院で治療を受けた後にようやく脳卒中が悪化した、と彼は言う。
今となっては知るすべはないが、チカサは、貧困国の救急脳卒中治療でよくあるジレンマの犠牲者だった可能性がある。脳卒中の種類を特定することが不可能な場合があるのだ。
虚血性脳卒中はしばしば高血圧によって引き起こされるが、いったん発症すると、同じ高い圧力によって血液が繊細な血管網の側副血行路を通って押し流されることもあり、より大きな血管が詰まっていても、影響を受けた脳の領域に酸素とブドウ糖を供給する。救急の脳卒中患者に高血圧を下げる薬が投与されると、それらの側副血行路を血液が流れなくなり、脳へのダメージが増大することがある。
一方、制御不能な脳出血を伴う出血性脳卒中の患者は、血圧を直ちに下げることで恩恵を受ける。チカサの脳卒中がどのように診断されたかは明らかではないが、初期治療で血圧が急速に下げられすぎた可能性がある。
神経科のケアが改善されれば、チカサのような患者の転帰も改善されるだろう。さらに重要なのは、高血圧につながりうる生活習慣のリスクについて、一般の人々の認識を高めることである。
ザンビアでは脳卒中リスクに対する一般の認識が不足しており、これもまた、もう一人の研修生であるマシナ・チョンバが医学の道に進んだ理由の一つである。彼が高校生のとき、父親が2001年に最初の脳卒中を起こした。糖尿病と高血圧を抱えていた父親は回復したが、その後も脳卒中を繰り返した。
高血圧、すなわち高血圧症は、血管に負荷をかける。その圧力によって血管が破裂し出血性脳卒中を引き起こすこともあれば、血管にひびが入り、そこに血栓が生じて虚血性脳卒中につながることもある。「誰も父に食事について説明する時間をとりませんでした」とチョンバは言う。「伝統的なアフリカの食べ物で何を避けるべきか、誰も教えてくれなかったのです。」
高血圧は遺伝することもあるが、肥満、喫煙、そして特にザンビアでは多量の塩分摂取によっても引き起こされる。ザンビア人はほとんどの食事に塩をたっぷり加える。UTHの即席の食堂でさえ、塩の小袋が無料で配られている。ザンビアの都市部に住む成人の35%が高血圧であり、2011年の研究によると、これは知られている中で最も高いサハラ以南アフリカの割合である。
国民への啓発キャンペーンはまだ始まったばかりで、監視や投薬の強化の取り組みも同様である。その間、多くの農村部では血圧の薬が手に入らず、ザンビア心臓脳卒中協会の創設会長であるファストーン・ゴマは、政府運営の薬局が最も供給不足だと語る。「政府は事態の深刻さをほとんど理解していません」と彼は言う。
したがって、予防が最終的には最も効果的な戦略であることが証明されるかもしれないが、当面は、ザンビアの脳卒中は治療されなければならない。
より良いケアへの期待
研修プログラムの神経内科医には、10月に始まったもう一つのクラスが加わり、さらに来年にも別のクラスが始まる予定である。セイラーによると、6年後にはこのプログラムで9人のザンビア人神経内科医を育成することになるという。
これらの新しい医師たちが、脳卒中の診断と治療を改善する実践や手順を導入し、最終的には救急脳卒中治療への道を開くことが期待されている。「それが私の期待です。tPAやあらゆる種類の外科的治療を行うことです」とジンバは言う。「もちろん、私たちが置かれている状況は理解しています。資源が非常に限られているのです。」
しかしジンバは、ザンビアの腎臓学の歴史を指摘する。2004年という比較的最近まで、同国では腎不全を抱える糖尿病患者の透析を行う能力がなく、費用を払える患者はインドに送られていた。現在では、UTHに25台の透析装置があり、地方の病院にも設置されている。
当初、救急脳卒中治療は、おそらく富裕層や要人にしか提供されないだろう、とジンバは言う。しかし、やがてその治療は、治療に適した狭い時間枠内で病院に到着できる、より広い層の人々にも提供されるようになるかもしれない。
バーベックは、ほとんどの患者がtPAや手術による治療を受けられないとしても、そうした治療が利用可能になる可能性があるだけで、すべての人への脳卒中治療の代謝が加速すると指摘している。緊急介入の可能性があれば、脳卒中は慢性疾患から急性疾患へと変わりうる。tPAの治療には間に合わなかった患者であっても、緊急の医療現場で治療を受けることで利益を得られるはずだ。
「脳卒中を緊急事態として捉えれば、すべてが変わるでしょう」とジンバは語る。
その水準の医療に届かなくても、ザンビアの脳卒中患者のためにできることは多くある。サイラーは、日本、英国、およびタイの医師たちが考案した非技術的な評価システムのうち、スキャンなしで脳卒中の類型を診断するのにザンビアで役立つものがあるかどうかを確かめる研究を主導している。
しかし、脳卒中患者にとって、おそらく最も効果的な改善策であり、ジンバが最も重視しているのは、ザンビアの病院に専用の脳卒中ユニットを設けることだろう。
現在、脳卒中患者は病棟のあちこちに分散し、他の疾患の患者に囲まれている。脳卒中ユニットがあれば、彼らを一か所に集め、脳卒中ケアの訓練を受けた看護師が対応できる。
脳卒中による死亡率を下げるための簡単な措置が当たり前になるだろう。患者をベッドで上体を起こした姿勢に保つことで、食べ物や水を誤嚥するリスクを減らせる。UTHにはリクライニングベッドはないが、フォームウェッジを十分に用意すれば目的は果たせる。少なくとも、看護師や病院職員が気づかずに取り除いてしまうかもしれない箱をマットレスの下に押し込むよりはましだ。
また、付き添い家族に対しても、脳卒中を患う家族の介護方法を教育できるとジンバは言う。家族が患者に食べ物や水を与えようとした際に、患者が誤嚥することがあるが、UTHでは経鼻栄養チューブの費用を自己負担しなければならないため、この問題がさらに深刻化し、付き添い家族は手で食べさせるようになっている。
ギニアのコナクリにあるイグナンス・ディーン病院の同様のユニットでは、大幅に改善された転帰が脳卒中患者にもたらされた。脳卒中による死亡率は22.3%から7.2%に低下し、肺炎などの合併症も同程度に減少した。試行錯誤を経て、ザンビアの医師たちは最終的に全国に脳卒中ユニットを導入できるようになるかもしれない。
もちろん、これらの計画はすべて、同胞の医療に力を注ぎ、病院の管理者や保健省からの信頼を得ており、脳卒中治療の科学と技術の両方に精通したザンビアの神経内科医に依存している。
ザンビアの神経内科医を育成しても、同国の脳卒中の流行は解決しないだろう。しかし、より多くのザンビアの神経内科医がいなければ、解決策の糸口すら見えない。
