妊娠、出産、またはその直後に亡くなる女性は依然として世界中で多く、303,000人にのぼります。これらの死亡の大半（99%）は開発途上国で発生しています。その半数以上がサハラ以南アフリカで発生しています。
この主な理由の一つは、開発途上国の女性が適切な医療に実際にはアクセスできず、そのため困難な出産に必要な援助を受けられないことです。すべての女性のうち約15%が、出産時に重篤な合併症を経験しています。これらの症例の大半は、手術を含む大きな医療介入を必要とします。先進国では、緊急手術により、女性とその赤ちゃんが出産を生き延びられ、複雑な出産の後にしばしば生じる深刻な身体的・精神的トラウマを母親が免れることができます。
出産時に深刻な被害をもたらしうる合併症の一つは、産科瘻です。これは通常、適切な対応がなされないまま長引く、または閉塞した分娩中に起こります。膣と直腸の間、または膣と膀胱の間の産道に穴が生じます。推定で50 000～100 000人の女性がサハラ以南アフリカで毎年瘻孔を発症しています。
質の高い緊急産科ケアに女性がアクセスできない場合、瘻孔は長期的な損傷を引き起こす可能性があります。これには失禁が含まれることがあります。その結果、女性は烙印を押され、家族や地域社会から孤立させられ、その他の社会経済的損失も生じかねません。
東アフリカで研究を実施していた際、私は安全な麻酔が極めて不足している実態を直接目の当たりにしました。その結果、安全で迅速な帝王切開へのアクセスが遅れていました。アクセスが不足していたのは、多くの問題が原因でした。その中には、麻酔科医の不足、医療機器や救急薬品の不足、血液供給の不足、紹介システムの機能不全などが含まれます。
より最近の研究では、女性に瘻孔修復手術を提供することに経済的な意義があるかどうかを確かめるため、費用評価を実施しました。女性にとっての長期的な費用と財政的な費用の両面から検討しました。
私たちの研究では、瘻孔手術は費用対効果が高く、ウガンダの妊娠可能年齢の女性の障害を大幅に減らせることがわかりました。
私たちの知見は、低中所得国におけるこの問題に関する以前のモデル分析とも一致しています。質の高い産科および瘻孔手術へのアクセスを高めることは、資源が限られた地域で多くの女性の健康を改善しうるものです。
私たちの知見
本研究は、東アフリカ地域における産科瘻修復の費用対効果に関する初の論文です。
私たちは、ウガンダの国家保健システムにおいて、膣膀胱瘻および直腸膣瘻の手術と非手術の場合の費用対効果を推定するモデルを構築しました。
私たちは、生涯マルコフモデルに基づいて長期的な障害の転帰を評価しました。これには、各事象の確率が直前の事象で到達した状態のみに依存する、起こりうる一連の事象のマッピングが含まれます。手術費用は、ウガンダの現地の医療資源を微細に積算（マイクロコスティング）して推定しました。膣膀胱瘻および直腸膣瘻に関連する障害の重み付けと、ウガンダの一般人口における死亡率は、公表された資料に基づいています。
ウガンダにおける瘻孔修復手術の提供費用は、1件あたり378ドルと推定されました。仮想的な20歳の女性について、手術によって障害により失われる年数が8.53年から1.51年に減少すると推定されました。
必要とされていること
私たちのモデルでは、産科瘻の外科的修復がこの疾患の管理にとって最適な戦略であり、ウガンダにおいて費用対効果が非常に高いことがわかりました。本研究は、開発途上国においてこの処置の実施を優先させるための政策立案者向けのデータを提供するものです。
しかし、これには社会的および経済的に重要な注意が必要です。これまで対策が取られてこなかったのは、政治的な関与が不十分であったこと、熟練した医療従事者が少ないこと、そして優先地域で熟練した出産介助者を確保できなかったことによるものです。
産科瘻を予防するための三つの重要な方法は、分娩時に熟練したケアへのアクセスを提供すること、分娩中の経過を注意深く監視すること、そして緊急帝王切開を提供することです。しかし、低中所得国には、産科瘻の患者を治療するための外科医や資源が十分にありません。
低所得国における瘻孔外科修復の未充足ニーズの現状推計は十分に記録されていませんが、10年前には次のように高いと推定されていました99%に達する。したがって、低所得国において、より良い母体および新生児の転帰のために医療体制を強化することが急務です。
各国がすべての国民（所得に関係なく）が国民皆保険にアクセスできるという目標を達成するためには、これらすべてを変える必要があります。また、適切な出産前ケアや健康的な出産を提供できる医療施設への投資を優先しなければなりません。出産時の合併症の際に女性が安全な手術を受けられる選択肢を強化することは、母体および新生児の罹患率を低下させ、安全な母性の実現という目標に一歩近づけるものです。
