多くの人々にとって、医療上の主要な課題はもはやアクセスではなく、制度に入った後で、ケアを最後まで届けられるかどうかである。
例えば非感染性疾患は2021年に少なくとも4,300万人の命を奪ったが、その多くは単一の介入ではなく継続的なケアを必要としている。
技術やパイロット事業は介入の有効性を証明できるが、成果は最初の接触の後に何が起こるかに左右される。
医療において、最初の段階での成功は制度全体の成功ではない。陽性の検査結果は治療と同じではない。紹介はケアと同じではない。一つの診療所で機能するパイロットは、すべての人に機能する医療制度と同じではない。
パイロットは、管理された環境で介入が機能することを示せるが、道筋は、人々がリスクの最初の兆候から、診断、治療、フォローアップ、経済的保護へと、途中で取り残されることなく進めるかどうかを示す。成功とは、何かが機能し得ることを証明することと、それを最も必要とする人々に日常的に機能させることとの違いである。
医療制度への圧力が高まる一方で、進展は鈍化しているため、この問題は今まさに重要である。 World Health Organization は、2015年以降、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジへの進展が鈍化していると指摘している。2023年には、約46億人が依然として必須の保健サービスを十分に享受できておらず、2022年には21億人が自己負担による支出によって経済的困窮に直面した。問われているのは、もはや人々が制度に入れるかどうかだけではない。人々が制度に入った後、制度がケアを最後まで届けられるかどうかである。
Lancet Global Health Commission on high-quality health systems は、より広い観点から明確に指摘している。ケアが遅れたり、分断されたり、効果を欠いたりすれば、アクセスだけでは不十分である。医療制度はスクリーニングを拡大し、新しいツールを導入し、初回接触の件数を増やすことはできるが、成果は最初の接触の後に何が起こるかに左右される。結果は行動の引き金とならなければならない。紹介は、どこかにつながらなければならない。治療は、意味を持つのに十分な期間にわたって継続されなければならない。
真のボトルネックは、その次に何が起こるかである
非感染性疾患は、なぜこの問題が急務であるかを示している。 World Health Organization によると、これらの疾患は2021年に少なくとも4,300万人の命を奪い、これは世界の非パンデミック関連死亡の75%に相当する。World Health Organization 。心血管疾患、糖尿病、がん、慢性呼吸器疾患を含むこれらの症状の多くは、一度きりの介入ではなく、継続的なケアを必要としている。
高血圧は最も明確な例の一つである。 WHO hypertension fact sheet によると、2024年には30歳から79歳までの成人14億人が高血圧と共に生活していた。それでも、44%は自身が高血圧であることを知らず、コントロールできていたのは23%のみであった。より多くの人々をスクリーニングすることは必要だが、それだけでは十分ではない。患者にはさらに、確認検査、手頃な価格の医薬品、再診、生活習慣へのサポート、そして治療が中断されたときに気づくことのできる制度も必要である。
これこそが、 WHOのHEARTS技術パッケージ が重要である理由である。同パッケージは、血圧管理を一次医療の道筋として位置づけている。すなわち、単純な治療プロトコル、信頼できる医薬品、チームによるケア、そしてモニタリング体制が連携して機能するという考え方である。その関連ツールである hypertension protocol tool は、標準化された治療プロトコルが規模拡大の基盤であるという運用上の要点を、さらに明確に示している。
スクリーニングはケアと同じではない
子宮頸がんは、異なる側面から、同じく明確な教訓を示している。HPVワクチン接種と定期的なスクリーニングによって大部分が予防可能であり、早期に発見され治療されれば、多くの場合治癒可能である。それにもかかわらず、 World Health Organization の推計では、2024年には新規症例が約604,000件、死亡が約280,000件に上り、その負担は低所得国および中所得国で最も大きい。
WHOの根絶戦略は、明示的に道筋に基づいている。すなわち、15歳までに少女の90%がワクチン接種を受けること、35歳と45歳までに女性の70%がスクリーニングを受けること、そして前がん病変または浸潤がんの女性の90%が治療を受けることである。3つ目の目標は、最初の2つと同じくらい重要である。陽性のスクリーニング結果があっても、その結果を誰も説明しなければ、紹介が完了しなければ、あるいは治療が遠すぎたり高額すぎたりして受けられなければ、命は救われない。
技術はケアまでの距離を縮めなければならない
同じ論理は、今やデジタルヘルスと人工知能にも当てはまる。新しいツールは、疾患をより早期に発見し、トリアージを支援し、すでに逼迫している医療従事者への負担を軽減できる。しかし、技術が患者の受診の流れに接続されていなければ、技術はもう一つの分断の層を加えることにもなりかねない。
OECD analysis of digital health は、多くの制度が依然として旧式で分断された技術に依存していること、そして最先端の実践が一般的な実践となるまでに17年かかる場合があることを指摘している。これは制度上の問題である。
最近の npj Digital Medicine に掲載された、AI支援による糖尿病網膜症スクリーニングのレビューも、同じ方向性を示している。同レビューは、AI支援スクリーニングは標準的なケアと比べて紹介の受診率の上昇と関連していたことを明らかにした一方で、結果は環境によって異なり、エビデンスはなお初期段階にあることにも言及している。最も良い成果を上げた研究は、単に「AIあり対AIなし」を比較したものではなかった。それらは、より迅速な結果、的を絞った紹介、そしてリマインダーや能動的な予約調整といった患者向けのフォローアップを組み合わせていた。言い換えれば、技術は発見と治療との間の距離を縮めたときに最も効果を発揮した。
パイロットから信頼できる制度へ
これは運用上および経済上の課題でもある。 McKinsey Health Institute は、実証済みの介入を拡大することで、今後10年間に最大4,500億の質の高い追加の生存年を生み出せる可能性があると主張している。しかし、有効なものを拡大することは、有望な介入をさらに一つ開始することよりも、実証された治療を完遂しやすくする制度を構築することに、より多く依存している。
パイロットを拡大する前に、医療制度は、いくつかの実務上の問いに答えられるべきである。すなわち、誰が結果に基づいて行動するのか、どのように患者に連絡するのか、次回の受診費用をどう賄うのか、フォローアップをどう追跡するのか、そして患者が途中で離脱した場合に誰が責任を負い続けるのか、という問いである。これらは、イノベーションが影響をもたらすかどうかを決定する条件である。
パイロットは依然として重要である。制度が学習し適応する助けとなるからである。しかし、それらは制度変革の終わりではなく、始まりであるべきである。医療制度の未来は、どれだけ多くのイノベーションを試したかではなく、どれだけ確実に人々をリスクからケアへと導けるかによって定義される。これこそが、今まさに重要な基準である。
