世界銀行や世界保健機関（WHO）のような援助機関は、しばしば促している途上国に対し、国の保健医療制度への投資を促している。最も遠隔の地域にまで診療所などの医療施設を急いで建設することは、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジを実現する手っ取り早い方法に見えるかもしれない。しかし、実際にはそうではなかった。
西アフリカで最近発生したエボラ流行は、途上国において、より強固で効率的かつレジリエントな保健医療制度が急務であることを浮き彫りにした。しかし、各国が診療所の建設を急ぐと、施設は急ごしらえになりがちで、重要な医療サービスを効果的に提供するために必要な機器、物資、人員が不足する。
故郷シエラレオネの農村部をたびたび訪れるなかで、地域社会にとってなくても困らないような医療施設をいくつも目にしてきた。たとえば、マスントゥにある改修したばかりの施設には、機器がほとんどなく、水道の蛇口からは水が出なかった。近隣のマセレとカテリエの施設では、壁にひびが入り、屋根から雨漏りし、戸棚もほとんどなかったため、注射器や診療記録簿などの物資を床に積み上げていた。
こうした状況は、保健医療インフラへの投資が場当たり的かつ拙速に進められた直接の結果である。2002年に内戦が終結した時点で、シエラレオネの医療施設は700カ所未満だったと、『2004年プライマリー・ヘルスケア・ハンドブック』には記されている。2003年、資金難にあえぐ政府は、さまざまな公共サービスを郡レベルに「分権化」することを決め、限られた資源をめぐる激しい競争を招いた。
できるだけ大きな取り分を得ようとした地方議会は、新たな事業を次々と進め始め、保健医療制度は急速かつ無秩序に拡大した。人口わずか700万人のシエラレオネには、現在、医療施設が約1,300カ所ある。保健省は、制度の拡大に見合う予算増がなかったため、こうした新施設のすべてに機器を備え、職員の人件費や運営費を賄うことができていない。実際、保健分野に予算の15％を充てると定めた2001年のアブジャ宣言に署名したアフリカ諸国のうち、それを実行できた国は、あったとしてもごくわずかだ。
昨年9月、シエラレオネは、2017～2021年保健人材戦略をめぐる議論の指針とするため、国内の公衆衛生施設と医療従事者の配置状況を評価した。その結果は深刻だった。国内の医療施設のうち、給与を受けていない職員やボランティアも含めて、医療従事者を3人以上雇用していたのはわずか47％だった。施設の7％には医療従事者が一人も配置されていなかった。約束が形だけのものになった姿である。
こうした状況はシエラレオネやアフリカに限らない。インドネシアでは、政府が石油収入を、医療を含む基礎的な社会サービスの大規模かつ急速な拡充に投じた。しかし現在、多くの施設では医師の数が不足しており、特に遠隔地で深刻だ。そうした地域では欠勤も多い。看護師は大勢いるものの、ほとんどが十分な訓練を受けていない。それでも、遠隔地の施設を単独で運営する役目を負わされている。
人員の問題に加え、インドネシアの遠隔地にある医療施設では、清潔な水、衛生設備、安定した電力、基本的な医薬品や機器といった支援インフラも不十分だ。分権化された地方政府は、遠隔地の診療所に対する権限がほとんどないため、その活動を監督できない。東アジアで妊産婦死亡率が最も高い国の一つがインドネシアであるのも不思議ではない。
設備の整わない医療施設が過剰に存在すると、効果がないだけでなく、衛生環境の悪さや緊急時の搬送体制の不備などにより、かえって状況を悪化させることもある。最近のエボラ危機では、設備不足の施設で死亡者がさらに増えた。患者だけでなく、患者を助けようと尽力した医療従事者の命も失われた。
設備や運営体制が不十分な医療施設の無秩序な増設を続けるのではなく、政策立案者は、より慎重な取り組みを検討すべきだ。もちろん、遠隔地に暮らす人々も質の高い医療を受けられる必要がある。季節によってはほとんど通行不能になる、険しく危険な道路を進まずに済むことも重要だ。しかし、巡回医療サービスや地域保健ワーカーなら、こうした地域をはるかに効果的に支援できる。この方法の有効性は最近、エチオピアで実証され、そこで医療の成果が改善している。
シエラレオネの施設の大半は援助資金で建設されたが、政府も建設を加速させる計画に同調してきた。質の高いサービスの提供を確実にするため、政府と援助機関には、より慎重な取り組みを進める共同責任がある。
今月開催されるWHOの世界保健総会で、参加者はこの責任に光を当て、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現に向けた現在の戦略を見直し始めるべきだ。より慎重に進めれば、同じ数の診療所を建設するにも時間がかかる。しかし、より多くの命が救われる。それだけが、重視すべき指標である。
