サル痘の確定症例は、少なくとも30か国で1,000件を超えています。
感染した患者には発疹が生じ、通常は顔から始まります。皮膚病変の周囲に炎症が起きるため、痛みと強いかゆみを伴います。
しかし、非流行国では死亡例も生命を脅かす症例も報告されていません。
曝露前または曝露後にワクチンを接種すれば、ウイルスの拡散を抑えられる可能性があります。
アフリカ起源の感染症であるサル痘の確定症例が、5月初旬以降、英国、スペイン、ポルトガル、フランス、米国、オーストラリア、アラブ首長国連邦、イスラエルなど、少なくとも30の非流行国で1,000件に達しました。しかし、このウイルスとは何でしょうか。誰が感染するのでしょうか。最近の症例急増を心配すべきでしょうか。こうした疑問に答えるため、感染症を専門とする医師で、過去3年間にわたりAfripoxに携わってきたカミーユ・ベソンブ氏に話を聞きました。このプロジェクトは、ウイルスが流行している地域で、その理解を深めることを目指しています。同氏は現在、プロジェクトコーディネーターであり、パスツール研究所の著名な医学疫学者・新興感染症専門家でもあるアルノー・フォンタネ氏が率いる部門で、博士研究を行っています。
サル痘ウイルスとは、具体的にどのようなものですか？
カミーユ・ベソンブ氏：サル痘は、天然痘も含まれるオルソポックスウイルス属に属するウイルスです。天然痘と同様、大型のDNAウイルスで、特に皮膚組織に感染しやすい性質があります。ただし、天然痘に感染するのは人間だけだったため、世界規模の集団予防接種によって根絶できました。一方、サル痘ウイルスは動物のウイルス保有宿主によって維持されています。名前に反して、自然宿主は実際にはサルではありません。
「サル痘」という名称は、1958年にデンマークで飼育下の霊長類からウイルスが初めて確認された際に付けられました。しかし自然界では、ウイルスはリスやほかのげっ歯類から見つかることが最も多くあります。1970年、天然痘根絶運動が強化されるなか、コンゴ民主共和国で生後9か月の子どもに初めてサル痘の症例が確認されました。
これまでに、サル痘には2つの系統があることが分かっています。ナイジェリア、リベリア、シエラレオネ、コートジボワールでみられるのは、いわゆる西アフリカ系統で、致死率は1～3％です。最近ヨーロッパで確認された症例はこの系統です。もう一つは「コンゴ盆地」系統で、コンゴ民主共和国（DRC）、コンゴ共和国、中央アフリカ共和国（CAR）、ガボンで流行しています。現在はカメルーンで両系統が流行しており、最近ではナイジェリアから持ち込まれた西アフリカ系統による感染例が報告されています。より重い臨床症状を伴うコンゴ盆地系統の致死率は約10％です。
また、これらの数値は、特に遠隔地で医療体制がやや不十分な国々から得られたものだという点にも留意が必要です。ヨーロッパでは現在、複数の患者が入院していますが、大陸内で死亡例や重症例は確認されていません。
この病気にはどのような症状がありますか？
ベソンブ氏：比較的長い潜伏期間（通常は約6～13日、最長21日）を経て、サル痘では「前駆期」と呼ばれる2日間に初期症状が現れます。高熱、頭痛、リンパ節の腫れ（天然痘と区別する手がかり）、筋肉痛、倦怠感などがみられます。この段階で患者は感染力があると考えられます。
その後、患者には発疹が現れ、通常は顔から始まり、徐々に体のほかの部分へ広がります。皮膚病変の周囲に炎症が起きるため、痛みと強いかゆみを伴います。西アフリカ系統では、病変は初めのうち数が少なく目立たないことがあり、気づかれない場合もあります。通常、病気は2～4週間続き、多くの場合は自然に治まります。
サル痘の主な合併症には、広範囲に多数生じた病変から水分が失われることによる脱水、病変の二次的な細菌感染、敗血症、視力喪失につながる可能性のある角膜その他の眼病変があります。さらに、脳炎（編集注：「脳の炎症」）の症例も記録されており、特に2003年の米国流行時に感染した子どもで確認されました。
サル痘に感染した子どもは合併症を起こしやすく、成人より致死率が高くなります。また、免疫機能が低下した人（特にHIV陽性者）は重症化リスクが高いと考えられていますが、確実に判断するにはまだデータが不十分です。2017～18年のナイジェリアでの流行では、この病気で死亡した7人のうち4人がHIV陽性でした。妊婦も比較的軽い症状にとどまらない場合があり、母子感染の事例も確認されています。
治療は主に症状に応じて行われ、病変の消毒、二次感染がある場合の抗生物質投与、水分補給などが含まれます。現在、テコビリマットなどの抗ウイルス薬がサル痘に有効かどうか研究されていますが、結果はまだ確定していません。
サル痘ウイルスがアフリカ大陸の外に広がったのは今回が初めてですか？これまでに何件の症例が、どこで確認されていますか？
ベソンブ氏：いいえ、初めてではありません。コンゴ盆地系統がアフリカの外に広がったことはありませんが、西アフリカ系統は、感染した動物が輸入されたことを通じて2003年に米国に到達しました。さらに最近では、人を介して持ち込まれた症例が複数の国から報告されています。
2003年には、米国の複数の人が、ペットショップで購入した感染したプレーリードッグからウイルスに感染しました。その動物は、サル痘ウイルスを保有するガンビア袋鼠（Cricetomys gambianus）と接触していました。袋鼠はガーナから輸入されたものでした。人への感染が疑われる症例は計47件記録され、すべて人獣共通感染（つまり動物から人への感染）によるものでした。人から人への感染例はありませんでした。当時、米国当局はウイルスが現地の動物種を宿主として定着する可能性を懸念しましたが、そうはなりませんでした。
その後、2017年9月、過去39年間サル痘の流行がなかったナイジェリアで、より深刻な流行が発生しました。この流行は現在も続いており、人獣共通感染と人から人への感染の両方による、散発的ながら継続的な感染が流行を支えています。現在までに、少なくとも500件の疑い例が届け出られ、そのうち215件が確定しています。残念ではありますが、過去5年間に記録された死亡は8人にとどまっており、これは安心材料でもあります。
しかし、ナイジェリアでの流行はサル痘の疫学に大きな変化をもたらしており、警鐘となるべきでした。これまでウイルスは、人とのつながりが少ない森林地域で広がる傾向がありましたが、2017年には同国のより都市化した地域で、より大規模に流行しました。その結果、アフリカ大陸の外へも広がりやすくなり、2018年にはナイジェリアから帰国した旅行者によって、シンガポール、イスラエル、英国で症例が確認されました。
英国では、英国人医療従事者が患者のベッドを清掃中に感染し、国内で人から人への感染が起きました。当時、ウイルスは国内で流行していませんでしたが、2021年にはナイジェリアから戻った旅行者に関連する感染が再び発生し、英国と米国（2件を記録）で確認されました。
2018年、英国では、動物がウイルスの流行地域内の宿主となるリスクについても研究されました。ハイイロリス（Sciurus vulgaris）やハツカネズミ（Mus musculus）などの種は特にウイルスに感染しやすいと考えられました。また、ほかのげっ歯類（ハタネズミ、ヤマネ、ほかのネズミ類）やハリネズミも、宿主候補と考えられていました。
今回の状況は、これまでと何が違うのでしょうか？
ベソンブ氏： 状況は今回は大きく異なります。英国で5月7日に記録された今回の流行の最初の症例は、ナイジェリアから帰国した人だったことが分かっています。しかし、その後英国で確認されたほかの複数の症例は、互いにも、5月7日の症例とも関連がないようです。感染に関連した海外渡航（アフリカ諸国への渡航）はまだ確認されておらず、直接の感染経路も特定されていません。このことから、複数の感染連鎖が存在し、ウイルスが地域内で流行していることが示唆されます。
6月6日時点で、世界の少なくとも30か国でサル痘の症例が1,000件確認されており、症例数が最も多いのは英国（確定287件）、スペイン（確定189件）、ポルトガル（確定143件）です。フランス当局は確定症例51件を報告しています。現時点で、アフリカ以外で記録された感染はすべて軽症です。入院した患者は少数で、死亡例も生命を脅かす症例も報告されていません。HIV陽性者の症例も無視できない割合を占めています。
とはいえ、病気が地域内で流行した例はこれまでにありませんでした。もう一つ新しい点は、症例のほぼすべてが若い男性、とりわけ同性愛者の男性で報告されていることです（英国当局は「現在、症例の大半はゲイ、バイセクシュアルの男性、または男性と性行為をする男性にみられる」と強調しました）。スペイン、チェコ、イタリア、米国、アラブ首長国連邦では、女性の疑い例および確定例が計6人届け出られています。このうち最後の2人は、大規模イベント後に確認された欧州の集団感染とは関連せず、西アフリカから帰国していました。このことから、ウイルスを国外に持ち出しているナイジェリアの流行に何か変化が起きていることがうかがえます。
なぜ今回は新しいのでしょうか？通常、どのような経路で感染しますか？
ベソンブ氏：サル痘の流行は、ほとんどの場合、動物から人への感染によって起きます。ただし、どのように起こるのか詳しいことは分かっておらず、動物と人から同じウイルス株を分離することもまだできていません。狩猟や野生動物の肉を食べる際に、生きた動物と直接接触することで感染する可能性があります。
中央アフリカ共和国での研究から分かったことの一つは、流行には季節性がある傾向です。食用のイモムシの採集のような季節的な活動と関係している可能性があります。採集する人々は森林に入るため、現地の野生動物にさらされる機会が増えます。
1970年代から科学者たちはウイルスの宿主を追跡してきましたが、これまで野生動物からウイルスが分離された例はまれです。最初の例は1985年、コンゴ民主共和国で確認され、ウイルスの宿主と考えられるトーマスロープリス（Funisciurus anerythrusという種が関わっていました。次に確認されたのは、1992年のスーティーマンガベイ（すすけたマンガベイ）（Cercocebus atys）で、コートジボワールの個体でした。それから20年後、ウイルスはガンビア袋鼠と別のげっ歯類（Stochomys longicaudatus）から分離され、さらに別種のロープリス（Funisciurus _bayonii）とトガリネズミ（Corcidura litoralis）からも分離されました。現時点で、ウイルスの宿主として最も疑われているのは、リスを含むげっ歯類です。
興味深いことに、サル痘ウイルスはチンパンジーの糞便からも検出されました。コートジボワールのタイ国立公園で霊長類の間に流行が発生した際のことで、環境汚染の可能性が示されています。
人獣共通感染に加え、人から人への感染もあります。感染者との直接かつ長時間の接触により、体液や汚染物（衣類、寝具、表面など）を介して感染します。こうした感染は、家庭内で起こることが最も多くあります。
呼吸器飛沫を吸い込むことによる感染も考えられていますが、確かめるのは困難です。一般に、感染は家族が暮らす住居内で起きます。人同士の距離が近く、接触の形態も多様だからです。アフリカでは、病院内感染の例もいくつか確認されています。
2017年にナイジェリアで発生した流行について詳しく記した症例報告では、多くの患者に性器の感染（68％）がみられ、ウイルスが初めて性行為中の密接な肌と肌の接触で感染する可能性が示唆されました。私たちのデータでも、中央アフリカ共和国で記録された症例のうち、こうした感染の割合が非常に高いことが分かっています。
通常は感染力が低いと考えられているサル痘で、人から人への感染が最近増えている背景には、性交渉時の密接で親密な接触があるのかもしれません。この見方は、執筆時点で最近の数週間に「アフリカ以外」で確認された症例の大半が、男性と性行為をする若い男性、または同性愛者と自認する男性だったことに裏付けられています。ただし、こうした感染は異性愛者間の性交渉でも起こり得る点に留意が必要です。
最近、イタリアの研究者らが、患者3人の精液からサル痘ウイルスを相当量検出しました。しかし、研究者らは、これらの知見は「感染性を示す決定的な証拠とはみなせない」と強調しました。感染拡大への影響も明らかではありません。
この病気が広く蔓延することを心配すべきでしょうか？予防のために何ができるでしょうか？
ベソンブ氏：現時点では、今後どうなるかを確実に予測することはできません。問題は、今回の新しい症例の感染経路がまだ特定されていないことです。ウイルスの毎日の推移が示すとおり、また潜伏期間が比較的長いことから、今後数日から数週間のうちに、すでに影響を受けている国でもほかの地域でも、新たな感染が発生する現実的なリスクがあります。
スペインと欧州で確認された多くの症例は、ベルギーで5月4日から9日に開催されたものと、カナリア諸島で5月5日から15日に開催されたものという、2つのフェスティバルに関連しているようです。後者には8万人が参加し、感染を「超拡大」させる事象になった可能性があります。
ウイルスの拡散を防ぐには、関係する地域社会や個人、そして医師の間で注意喚起を行い、症例を迅速に特定して接触者を追跡できるようにする必要があります。医師にとって難しいのは、サル痘の病変が水痘による病変に似ていることです。また、性器に生じた場合、梅毒やヘルペスなどの性感染症の症状と間違われる可能性があります。サル痘の診断はPCR検査とウイルスの分離によって確定できますが、こうした分析に対応できる専門検査機関はごくわずかです。
それでも、サル痘の流行は自然に、比較的短期間で収束することが安心材料になります。これまでに確認された最も長い感染連鎖は、7世代にわたりました。つまり、感染が止まるまでに7人が次々と病気をうつしました。
なぜこのように感染拡大が止まるのかは分かっていません。一つの仮説は、最近まで流行が限られた地域の小さな村で発生し、すでに免疫を持つ人がいた可能性があるというものです。そのため、ウイルスは過去に接触したことのない人にしか広がらなかったと考えられます。しかし、2003年に米国で起きた流行も、二次的な人から人への感染がないまま、急速に収束しました。
今回の新たな流行がどのような展開をたどるかは、まだ分かりません。
天然痘ワクチンはこのウイルスにも有効ですか？
ベソンブ氏：天然痘に自然感染すると、サル痘に対する交差防御が得られることが分かっています。1980年代には、天然痘ワクチンにも約85％の交差防御効果があることが示されました。しかし、この推定は天然痘根絶のための集団接種から数年後に行われたものです。現在では、重症化を防ぐ効果は約63％に近いと考えられています。
さらに、天然痘が根絶された後、1980年代に予防接種は中止されました。現在ワクチンを接種している医療従事者はごく少数です（バイオテロの脅威に備えるためであり、ウイルスは厳重な監視下で複数の研究所に保管されています）。また、副作用が大きいため、ワクチンの第一世代は現在使用されていません。
現在、必要になった場合に接種を広げるのに最も適したワクチンは、Imvamune（ImvanexまたはJynneosとも呼ばれる）という「第三世代」ワクチンです。これは弱毒化ワクチンで、従来のワクチンとは異なり、免疫機能が低下した人にも接種できます。イスラエル、シンガポール、英国では、医療従事者や接触者にすでに接種されており、その有効性は現在、コンゴ民主共和国の医療従事者を対象に評価されています。
また、第四世代の「サブユニット」ワクチンも複数開発中です。これらには弱毒化ウイルスは含まれず、ウイルスの断片だけが使われています。その有効性も評価されています。
ワクチンは曝露前（つまりウイルスとの接触前）または曝露後に接種できます。曝露後接種について、米国の指針は、曝露後できれば4日以内、遅くとも14日以内に接種するよう推奨しています。5月27日、フランスでは確定症例と高リスク接触があった2人に、初めて曝露後ワクチンが接種されました。
サル痘の別の変異株が出現する可能性はあるでしょうか？現在ヨーロッパで流行しているウイルスのゲノムは、西アフリカ株と同一なのでしょうか？
CB: サル痘はDNAウイルスです。そのため、SARS-CoV-2のようなRNAウイルスに比べて変異しにくいと考えられます。
西アフリカ株かコンゴ盆地株かを判定するのは、実際にはかなり簡単です。DNAの短い領域をいくつか配列決定すればよいのです。しかし、ウイルスのゲノムは大きいため、完全な配列を得るには時間と労力がかかります。配列の違いをより正確に検出し、感染伝播の連鎖を特定して症例間のつながりを明らかにするには、この完全な配列が必要です。一方、SARS-CoV-2をめぐる経験から学べることがあるとすれば、大規模な世界的取り組みが事態の進展に大いに役立つということです。
ポルトガルとベルギーの患者から採取した検体を用いた初期の配列解析により、このウイルスが、単離された以下の株と遺伝的に近縁であることが示された。ナイジェリアの株、および2018年にウイルスがアフリカ外へ拡大した際の株。現在のアウトブレイクのゲノムは非常によく似ており、スーパースプレッダー事象の後に西側諸国で市中感染が広がった、単一の侵入によるものとする見方を支持している。
2022年株と2018年株を比較する、より詳細なゲノム解析では、約40個の変異が確認された（予想される変異率の5倍）。そのパターンは、APOBECと呼ばれる抗ウイルス酵素の作用に特有のものであり、ウイルスが持続的に循環している可能性を示す新たな動物の中間宿主、またはヒトの間で。この所見は、ナイジェリアで最近ウイルスの循環が増加した可能性を示すものであり、アブジャなどナイジェリアの都市近郊地域で症例が記録されていることや、症例の海外輸出頻度が増加していることとも一致する。
最近の論文は、ナイジェリアに生息する人為環境依存性げっ歯類の個体群（すなわち、人々と密接に関わる環境で暮らし、その周辺環境から恩恵を受けている、家畜化されていないげっ歯類）が近年増加していると仮説を立てている。その背景には、土地利用の転換と急速な都市化があり、それによってヒトとげっ歯類の接触が増えている。
ゲノムがウイルスの感染性の高まりに向けて適応しているかなど、残された疑問に答えるには、さらなる配列解析が必要です。しかし、現時点ではそのことを示す証拠はありません。
さらに例外的な事例として、サル痘の再発とみられる症状が、2018年に英国で確認された患者のうち1人に報告されました。初回の完全な回復後に、リンパ節腫脹の悪化、発疹の再発、サル痘ウイルスDNAの一時的な排出が見られました。この仮説を活用するには、さらなる研究が必要です。
2019年、パスツール研究所はフランスおよび中央アフリカ共和国（CAR）のパートナーとともに、Afripoxプロジェクトを立ち上げました。サル痘ウイルスとその拡大への理解を深めることを目指すこのプロジェクトでは、具体的にどのような取り組みを行っているのでしょうか？
CB:バンギにあるパスツール研究所のアルボウイルス・ウイルス性出血熱・新興ウイルス・人獣共通感染症研究所所長、エマニュエル・ヤンドコ・ナクーヌによると、CARでサル痘のアウトブレイクが増加していることを受けて、学際的なプロジェクトであるAfripoxが設立されました。
ここ数十年、アフリカ全体でサル痘のアウトブレイクはより多く、頻繁に発生しており、以前は風土病ではなかった地域にも広がっています。医療監視の改善や免疫の低下（1980年の天然痘ワクチン接種終了後）が、この増加に寄与した可能性があります。しかし、この現象は、大きな生態系の変化に直面している世界の一地域で、ウイルスの循環が拡大していることを反映している可能性もあります。
サル痘の疫学をめぐる多くの不確実性を踏まえ、このプロジェクトではCARに既存の国の医療監視システムを活用し、サル痘ウイルスに対する包括的なワンヘルスアプローチを構築することを目指しました。疫学、生態学、動物学、人類学、ウイルス学のあらゆる側面を網羅します。
たとえば、フランス国立自然史博物館の研究者との連携を通じて、動物のリザーバーの特定を試みています。また、マルセイユのSESSTIMチームとともに、この病気の生態を調べています。森林地域でより広がる理由を深く理解し、森林伐採がアウトブレイクに与える影響を明らかにし、季節性の有無などを判断するためです。
近い将来、Afripoxプロジェクトでは、パリのパスツール研究所にある緊急生物学的対応ユニット（「Cibu」）チームが現在開発中の、現地で実施できるPCR診断検査の活用も目指しています。現在、疑い例の検体はバンギで分析されていますが、こうした検査を導入すれば診断にかかる時間を短縮し、適切な措置をより迅速に実施できるようになります。
最後に、パスツール研究所パリのチーム（新興感染症疫学ユニット、新興感染症人類学・生態学ユニット）が、現地の研究者と協力しながら、ウイルスの疫学的側面と人類学的側面を調べています。目的は、人獣共通感染またはヒト間感染の危険因子を正確に特定し、サル痘が1980年代以降増加している理由を明らかにすることです。
比較的新しい形態のこのヒトからヒトへの流行について、その仕組みを特定することは不可欠です。同時に、サル痘が起源となった大陸でどのように出現し、循環しているのかを理解することも重要です。
Afripoxが3年前に始まったとき、この病気がいつかアフリカ大陸を越え、世界中に広がると想像した人はほとんどいませんでした。今回の流行は、あらゆる事態により適切に備えられるよう、科学研究に長期的に投資することの重要性を改めて浮き彫りにしました。
