「今月、薬を買わなければならないとしたら、食べるお金がなくなってしまいます。」
「サンディ」は、南フロリダに住む退職した高齢者で、糖尿病やその他の複数の慢性疾患を抱えています。彼女は最近、私の会社であるヒューマナに電話をかけ、薬を送らないよう依頼してきました。費用を負担できなかったためです。サンディは糖尿病に苦しんでおり、経済的な状況がそれをさらに悪化させていました。
当社のコールセンターの担当者が、支援を求めてヒューマナのフロリダ州の地域事務所に連絡しました。事務所はサンディの経済的なニーズへの対応を支援し、地域のフードバンクとの既存のプログラムを通じて、10日分の食事をサンディの自宅に届けるよう手配しました。
幸いにも、サンディは健康に大きな影響を与える二つのもののどちらかを選ばずに済みました。メディケア・アドバンテージを含むプログラムは、ヒューマナのような組織が、医療上のニーズを超えて、サンディのような個人を支援することを促しています。しかし、メディケア・アドバンテージのプログラムは米国内では限定的であり、医療費と健康への実際の効果との間にずれが生じています。
米国は医療サービスの提供に他のどの国よりも多くを支出しているが、医療へのアクセスは、私たちを健康にする要因のごく一部にすぎない。ライフスタイルに関するニーズへの資金不足は医療に影響を及ぼし、慢性疾患を抱える人々の間では、その影響がさらに深刻になる。（米国では、高齢者の75％が複数の慢性疾患を抱えて生活している。）
米国の医療費の差異の一例として、医薬品への支出が挙げられる。支出額の大きな差は「クラウディング・アウト効果」を生んでいる。これにより、米国の連邦予算および州予算が、健康状態に直接関連するライフスタイル上のニーズを抱える人々を支援する社会プログラムを負担する能力が制限されている。ある意味では、これは「鶏と卵」の効果と言える。
米国は、医療費の削減につながる社会プログラムへの支出を増やす必要がある。しかし、医療上の問題への対応に伴う多額の支出があるため、それを負担する余裕がない。このため、健康の悪化による症状の治療にとどまるのではなく、より健康的な結果に報いるプログラムへ、医療支出の一部を再配分すべきである。
個人の健康に対する社会的決定要因の影響への認識が高まっている。社会的決定要因は多様であるが、大まかには「人々が暮らし、学び、働き、遊ぶ場所の条件（が）、幅広い健康リスクと結果に影響を与える」と分類できる。社会的孤立、孤独、交通手段の不足、食料不安などがその例である。ヒューマナでは、こうした社会的要因が加入者に与える影響を直接目にしている。
サンディは、食料不安に苦しむ何百万人ものアメリカ人の一人である。高齢者は米国で最も急速に増えている食料不安人口である。研究では、食料不安に陥っている高齢者は、慢性疾患やその他の病気の発症率が高い傾向があることも示されている。
サンディや他の人々にとって、空腹のような基本的なニーズが満たされていないのであれば、私たちは医療費を賢く使えているのだろうか？
OECDのデータベースによると、残念ながら、そうではない。多くの他の裕福な国々は、一人当たりの医療費が米国のおよそ半分であるにもかかわらず、より良い健康結果を得ており、健康の社会的決定要因にも効果的に対処している。
次に、スウェーデンを例に挙げよう。スウェーデンのデニー・ヴァゲロ委員は、インタビューで、これらの健康の決定要因に対処するための同国独自のアプローチを詳しく説明した。
「スウェーデンの公衆衛生政策は、すべての人々が良好な健康を確保できる社会的条件を整えることを目指しています。この政策は、保健システム内、ならびに他分野の政策立案者や公務員の間で、20年にわたる長期的な啓発活動を経て生まれたものです。このプロセスにより、健康は保健システムだけによって生み出されるものではなく、他分野によって生み出されるものであり、したがってすべての分野が責任を負うべきものであるという共通理解が形成されました。」
スウェーデンのアプローチは効果を上げている。同国の経済的脆弱性の割合はわずか4％であるのに対し、米国では高齢者のほぼ25％が、栄養のある食事や住居などの必需品を購入するのに十分なお金があるかどうかについて、しばしば不安を抱えている。スウェーデンでは、高いニーズを抱える高齢者のうち、費用に苦労しているのはわずか2％であるのに対し、米国では31％である。しかし、健康に対する包括的なアプローチとは、単に経済的脆弱性を減らすことだけではなく、人々が最善の人生を送れるよう支援することであり、これは多くの側面に表れている。
スウェーデンの統合的な医療・社会政策により、同国は世界で最も幸福な国トップ10に、2018年の「世界幸福度報告書」においてランクインしている。統合的アプローチの成功は、同国の八つの重点分野に起因するとされている。
対照的に、米国は伝統的に、医療制度を医療および健康の結果を左右する主要な要因とみなしてきた。前述のとおり、この認識は変わりつつあるが、支出の在り方はまだ追いついていない。
例えば、以下の図は、米国が医療のみに支出している額が、他国の医療と社会サービスへの合計支出額に類似していることを示している。しかし、これは米国は他国より少ない支出で非医療系の社会サービスに費やしているためであり、こうしたプログラムは間接的に健康を改善しうるものである。
健康の社会的決定要因に投資の焦点を当てれば、高齢者を含む人口全体の健康結果の改善に向けた基盤が築かれる。
今日、米国が直面している自ら招いた支出上の課題にもかかわらず、連邦政府と州政府はいずれも、地域社会の健康改善に向けて正しい方向に進んでいる。例えば、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、メディケア・アドバンテージ・プランに食料や交通などの物品を含めることを認め始めたばかりである。
ヒューマナでは、150万人の高齢者が、メディケア・アドバンテージの価値に基づく医療保険償還モデルを通じて、複数の慢性疾患を抱えながら健康を改善し、予防医療を充実させるための支援を行っています。同じ高齢者たちは、当社の「ボールド・ゴール」イニシアチブを通じて、精神的・身体的健康も高めています。ヒューマナは、サービスを提供する地域社会の健康を17年までに20％改善することを目指しています。
「ボールド・ゴール」の取り組みから得られた教訓は、一人ひとりに合わせてケアを個別化・カスタマイズし、健康の社会的決定要因に対処する必要があるということです。また、真の変化を実現するためには、集合的な効果を生み出すべく、従来とは異なる方法で連携することが必要であることもわかりました。地域社会の関与が基盤であり、そのため民間部門と政府部門が協力して取り組む必要があります。最も重要なのは、これらのサービスを、一人ひとり、特に資源に恵まれない人々に向けて、包括的かつ個別化された関与モデルに統合する必要があるということです。
では、スウェーデンから何を学べるだろうか？米国の医療業界と政府は、社会的決定要因など、健康に影響を与える要素に医療費をより賢く投じることで、率先して道を切り開かなければならない。米国がこれを正しく実行すれば、サンディのような人々が、食べ物か薬かを選ぶ必要はなくなるだろう。
