血栓回収術は、原因となっている血栓を患者の脳から文字どおり吸い出す、革新的な脳卒中治療法です。私が初めて血栓回収術を行ったのは2006年でしたが、昨日のことのように覚えています。当時、私はドイツのザールラント大学病院のカテーテル検査室（「カテ室」）で若手医師として働いていました。神経内科の責任者であるクラウス・ファスベンダー教授から電話があり、42歳の兵士が重い脳卒中を起こして入院したと告げられました。
「話すことも、右腕や右脚を動かすこともできない」とファスベンダーは言いました。
その兵士はマラソンを熱心に走る人でしたが、自宅で倒れました。妻が病院に連れて行き、血栓を溶かす薬rtPAが投与されました。脳卒中発症後の重要なゴールデンアワーに投与されたにもかかわらず、効果はありませんでした。
「あの新しい装置はないのか。脳の掃除機だよ」とファスベンダーは尋ねました。「これで彼を救えないか？」
「確信はありません。ヨーロッパではまだ試されたことがありません。CEマークもまだ取得していません」と私は言いました。CEマークとは、医療機器を欧州連合（EU）で使用する前に必要な承認のことです。「でも、治験に参加してもらって試せるか見てみましょう。」
「よし。患者をカテ室に連れてこよう」とファスベンダーは言いました。「それから、奥さんには英語で話さないといけない。アメリカ人だから。」やれやれ、と私は思いました。まさに今、必要なことだ。治療がうまくいかなかった場合、アメリカ人は医師を訴える可能性がずっと高いと聞いていたのです。
数分後、兵士の妻が私に詰め寄りました。夫の脳から血栓を取り除くために使う予定の装置が、米国食品医薬品局（FDA）の承認を得ているのか知りたがっていました。私は、CEマークすら取得していないと伝えました。私が参加している治験の一環でした。ただ、処置を行っている間に装置の発明者に相談することはできると伝えました。
彼女は同意しました。
患者の鼠径部付近を小さく切開し、大動脈に沿ってカテーテルを進め、首の頸動脈まで通しました。次に、吸引カテーテル（「掃除機」）を、より太いカテーテルの中に通して挿入しました。ガイドワイヤーを使い、脳の太い血管である中大脳動脈を塞いでいた血栓の手前まで、吸引カテーテルを慎重に進めました。
当初は、この太さのカテーテルを脳動脈まで進められるのか分からず、不安でした。しかし、私たちは血栓のすぐ手前までたどり着いていました。
室内にいた全員が、うまくいくよう祈っていました。吸引装置のスイッチを入れるボタンを押しました。最初は何も起きませんでした。すると突然、血栓がチューブに吸い込まれ、血液が流れ始めました。何かが開通したと分かり、カテーテルから血管内に造影剤を注入して、透視画像（モニター上に連続したX線画像を映し出す医療画像）を詳しく確認しました。すべてがはっきり見えました。信じられませんでした。
私たちが驚くような透視画像に集中していると、患者の様子に気を取られました。彼は手を振り、もう終わったのかと尋ねていたのです。患者は一分前には瀕死の状態でしたが、次の瞬間には症状がすべて消え、完全に回復していました。これほど急激に変化したことが信じられませんでした。私たちは大喜びでした。
処置を行ったのは火曜日でした。患者は医師の反対を押し切って木曜日に自ら退院し、土曜日にはマラソンを完走しました。
太い血管が血栓で塞がれるこのタイプの虚血性脳卒中では、約60％の割合で植物状態または死亡に至ります。運よく助かった人も、回復には時間がかかり、困難を伴い、完全には戻らないことが多いのです。しかし今、私たちには強力な新たな武器があります。血栓回収術です。
現在、米国では約10,200件の血栓回収術が行われています。ドイツでは7,500件、フランスでは3,500件です。一方、英国では年間600件の血栓回収術しか行われていません。
血栓を見つける
世界では毎年約1,500万人が脳卒中を発症し、580万人が亡くなっています。脳卒中は、障害を引き起こす主な原因の一つです。
脳卒中には主に2つのタイプがあります。出血性脳卒中は脳内で出血が起きるもので、虚血性脳卒中は脳に血液を送る動脈が詰まり、脳組織に永続的な損傷を引き起こすものです。
脳卒中の約80％は虚血性脳卒中です。数年前まで、虚血性脳卒中の治療法は血栓溶解療法しかありませんでした。これは、血栓を溶かす薬をカテーテルで脳卒中の部位まで届け、血栓を溶解しようとする治療法です。血栓溶解療法が効くのは、比較的小さな血栓に限られる傾向があります。
血栓回収術は、より大きな血栓の治療に効果的です。
脳に血栓がある場合、それが血管内の動脈硬化性プラークに由来する白色血栓なのか、心臓に由来する赤色血栓なのか、私たちには分かりません。通常は血栓に触れたり、その正体を見たりすることはできませんが、血栓回収術ならそれが可能です。
最初の患者であるアメリカ人兵士の血栓は、光沢のある黄色でした。エンドウ豆ほどの大きさの血栓を病理部門に送り、純粋な脂肪であることが確認されました。
このタイプの血栓は非常に珍しいものです。後に、患者のリンパ管に問題があったことが分かりました。リンパ系には脂肪を吸収して静脈循環に運ぶ役割がありますが、この患者では脂肪が心臓まで運ばれていました。そして心臓から、脂肪の血栓が脳へ送り込まれたのです。
心臓内で血栓ができるのを防ぐワルファリンなどの抗凝固薬は、このタイプの血栓には効果がありません。
血栓回収術が登場するまでは、脳卒中患者の血栓がどのタイプなのか知る方法がありませんでした。今では、血栓がどこから来たのか分かることが多く、それに応じて薬を選べます。この知識がなければ、最初の患者は生涯にわたり高用量の血液をサラサラにする薬を服用し、あざ、吐き気、嘔吐、胃痛などの副作用に苦しみながら、何の効果も得られなかったでしょう。
子どもも救える
ザールラント大学病院で血栓回収術を始めた最初の年に、子どもを含む約100件の処置を行いました。通常、子どもを対象とした脳卒中研究は、新薬や医療機器を子どもに使う承認を得るのに非常に費用がかかるため、子どもは対象から除外されます。しかし、命を救える可能性がある治療法があり、ほかに選択肢がない場合、治療するべきでしょうか、それとも行わないべきでしょうか。
私が初めて担当した小児患者は、8歳くらいの男の子でした。状態は深刻でした。首の動脈（頸動脈）、中大脳動脈、そして脳の前部全体に血液を送る前大脳動脈という3本の動脈が塞がっていました。
脳卒中はすぐには診断されませんでした。子どもが脳卒中を起こすとは、多くの人が考えないからです。そのため、発症から3時間後にようやく私たちのもとに来た時には、重い障害がありました。しかし治療後、順調に回復しました。
もちろん、血栓回収術はあらゆるタイプの脳卒中に適用できるわけではありません。主に、脳に血液を送る主要な動脈の一つに大きな血栓がある患者に効果があります。虚血性脳卒中患者の約10～20％が血栓回収術の恩恵を受ける可能性があり、治療を受けた人の約半数は非常に良好な回復を遂げます。
新たな患者たち
2013年、私は英国エセックス州のサウスエンド・オン・シーに移り、地区総合病院に脳卒中の血管内治療サービスを立ち上げました。病院には神経放射線科チームがいなかったため、循環器内科医にこの処置を行う訓練ができるかを試す、ちょっとした実験でもありました。（血栓回収術は通常、血管内治療を専門とする神経放射線科医が行いますが、循環器内科医も細い血管を扱う技術に長けています。）
サウスエンド大学病院の経営陣は、血栓回収術の専門ユニットを設置することに意欲的でした。彼らは、この新しい処置が大きな意味を持つと感じていましたが、その見込みを裏付けるランダム化比較試験の確かな証拠はまだありませんでした。それでも、同院は先駆的な病院です。イングランドで血栓溶解療法を導入した最初期の病院の一つでした。
招待を受けたとき、私はサウスエンドがどこにあるのかさえ知らず、地図で調べなければなりませんでした。その後、この小さな病院がほかに何を成し遂げてきたのか、患者に最善を尽くそうとする強い意欲について読み、こここそ自分に合う場所だと思いました。
最初の患者は若い女性でした。午前2時に、彼女が病院に搬送されたというメッセージを受け取りました。チームにとって、実際に血栓回収術を行う初めての患者でした。それまでは、シミュレーターでしかこの手技を使っていませんでした。驚いたことに、私が病院に着くと、チーム全員が処置開始を待っていました。研修に参加した人たちは皆、自主的に集まってきていました。治療を見て、うまくいくか確かめたかったのです。
治療は成功しました。10分も経たないうちに患者はすっかり目を覚まし、話せるようになりましたが、私は彼女の話し方が気になりました。
「話し方が少し違うように思います」と私は言いました。「ご自分でもそう感じますか？」
「ドイツ人だからだと思います」と患者は言いました。
彼女の話し方に問題はなく、ただ訛りがあっただけでした。
私たちはこのことを笑い合い、ドイツ語で話し始めました。
何もしないことの代償
2014年、私は英国で調査を行い、重症の脳卒中患者が治療を受けなかった場合の転帰を調べました。患者の60％が治療を受けなかった結果、死亡するか重い障害を負っていました。約80％の患者で転帰が不良でした。
最も重症の患者、つまり転帰が最も悪い患者こそ、血栓回収術から最も大きな恩恵を受ける人たちです。医療経済の観点から見ると、こうした患者には生存している限り、毎年数十万ポンドの費用がかかります。それに、家族の苦悩や患者本人にとっての悲劇は含まれていません。
脳卒中は高齢者だけに起きるものではありません。私が担当した最年少の脳卒中患者は2歳半でした。そして当然ながら、生きる期間が長いほど費用もかさみます。生産性の損失は年間約10万ポンドで、人工呼吸器が必要な場合はさらに費用が高くなります。
サウスエンドで2人目に血栓回収術を受けた患者は、脳幹に血液を送る脳底動脈が閉塞していました。この動脈の閉塞に対する血栓溶解薬の再開通成功率は、わずか約4％です。脳幹と呼吸機能に関わる動脈が詰まるため患者は死亡するか、あるいは死よりつらいとも言える「閉じ込め症候群」に陥ります。
閉じ込め症候群では、意識はあるのに呼吸も意思疎通もできません。時には、まばたきしかできないこともあります。この患者は左右に目を動かすことしかできず、上下にも動かせませんでした。それが、残された唯一の脳幹機能でした。
彼女が私たちのもとに来た時、昏睡状態で、呼吸チューブを挿入する必要がありました。気管挿管を行った後、血栓回収術で閉塞した血管を開通させました。血管が開通したので、麻酔科医は「目を覚まして、自力で呼吸できるか見てみましょう」と言いました。
呼吸チューブを抜くと、彼女は目を覚まして言いました。「喉が痛いです。お茶をもらえますか？」
3日後、彼女は退院しました。血栓回収術を受けていなければ、閉じ込め状態になっていたでしょう。しかし実際には、脳卒中前と同じ状態で自宅に戻りました。
心を打たれたのは、彼女の孫たちでした。ベッドのそばに来た時、小さな孫娘の一人が大きな茶色の目で私を見つめ、こう言いました。「あなたは私のヒーローです。おばあちゃんを救ってくれました。」
英国の地域差が大きい医療体制
生活を一変させるほどの効果がある処置にもかかわらず、英国で実施している施設はわずか22か所です。その一つがサウスエンド・オン・シーで、ここでは2013年から処置を行っています。現在、血栓回収術を提供している英国の地区総合病院は、当院だけです。
NHSイングランドは、血栓回収術センターの増設に取り組むと表明していますが、英国は依然としてドイツや米国に大きく後れを取っています。遅れの理由には、診療報酬の仕組みが関係している可能性があります。ドイツの病院には、治療した患者1人あたり約15,000ユーロが支払われます。米国では、健康保険から病院に患者1人あたり約25,600米ドルが支払われます。そのため、地域の医療サービスの委託を担うNHSの組織である臨床委託グループが、治療を純粋な費用と見なす英国に比べ、患者を治療するインセンティブははるかに大きいのです
より多くの脳卒中患者が治療を受けられるよう、英国国立医療技術評価機構（NICE）は最近、血栓回収術の対象となる時間を発症後12時間から24時間に延長すると発表しました。NICEガイドラインセンターのディレクター、ポール・クリスプ氏は述べました。「新たなエビデンスから、血栓回収術の対象時間を最長24時間まで延長することは、費用対効果が非常に高いと分かっています。」しかし、話はそう単純ではありません。治療が1分遅れるごとに、脳細胞が200万個死滅します。人間の脳には約1,000億個の脳細胞がありますが、脳の重要な部分で数億個の細胞を失うと、壊滅的な影響が生じかねません。
特に発症時刻が分からない睡眠中の脳卒中患者にとって、治療可能な時間枠を延ばすというNICEの決定は歓迎すべきものです。しかし、これは時間の進行が止まり、血栓回収術を何時間も遅らせてもよいという意味ではありません。また、患者を遠方の専門施設へ安全に搬送できるという意味でもありません。
また、NHSイングランドが提案しているように、脳神経外科または神経科学の専門施設で血栓回収術を実施すべきだという根拠もありません。血栓回収術の実施を裏付ける根拠となった、オランダでの重要な研究に参加した病院のうち、脳神経外科部門があったのはわずか30％でした。
虚血性脳卒中で最悪の事態、すなわち血管に穴が開いた場合、血管内治療を行う医師は現場ですぐに対処する必要があります（血管内でバルーンを膨らませて出血を止めるか、最後の手段として血管を塞ぎます）。脳神経外科手術をすぐに行えるような状況はありません。血栓溶解療法を受けた患者に対して開頭手術を行うほど勇敢な脳神経外科医がいたとしても、穿孔した血管を修復することも、穴を見つけることさえもできないでしょう。
一方、脳卒中治療では時間が重要であり、転院搬送が最悪の転帰と関連することを示す証拠は数多くあります。米国の研究者も、別の施設からの転院搬送が病院の費用増加と関連することを明らかにしました。
英国の人口分布と地理的条件を考えると、脳卒中の治療は発症地点のできるだけ近くで行う必要があります。人口の半数を大きく上回る人々が、血栓回収術を行う施設のない農村部に暮らしています。
血栓回収術の発展は、20年前に心筋梗塞の治療で起きたことと似ており、そこから学べる教訓があります。データは明らかです。最良の結果を得るには、血栓回収術をできるだけ早く実施しなければなりません。医療従事者の間で言われるように、「時は脳なり」です。
比類のない有効性
血栓回収術の有効性に疑いの余地はなく、脳卒中医療における従来のどの治療法にも匹敵するものはありません。最終的に、私たちの判断を導くべきなのは患者の幸福です。多くの患者にとって、血栓回収術を迅速に受けられるかどうかが、死亡や障害に至るか、通常の生活を送れるかの分かれ目となります。
脳卒中患者の数は非常に多く、神経放射線科医が働く地域に限られているわけではありません。そのため、循環器内科医など、ほかの血管内治療を行う医師も含めて人材を増やす必要があります。
英国は今、対策に乗り出し、血栓回収術センターを増設しています。脳神経外科のある施設とない施設の両方で整備が進むでしょう。しかし、迅速な治療とより良い転帰を実現するには、専門分野間の縄張り争いを乗り越え、協力する必要があります。それができれば、脳卒中患者の未来は明るいものになるでしょう。
