遠隔医療の利用は、COVID-19のパンデミック中に急増した。
今後数年間で、対面診療と遠隔ケアを組み合わせた医療提供がより多く見られるようになるだろう。
遠隔ケアがケアの質を低下させたり、コストを増加させたりするのではないかという懸念は依然として残っている。
近年、遠隔医療は医療提供における有望なイノベーションの分野と見なされてきた。しかし、免許、償還（保険償還）、規制上の制約などの理由から、その導入は、遠隔地、深夜時間帯、または特定の疾患を対象とした小規模なプログラムに主に限られていた（Tuckson et al. 2017）。例えば米国では、2020年以前は、遠隔診療が一次医療の診療に占める割合は1%未満であった（Dorsey and Topol 2016）。
この状況は2020年に一変した。Covid-19パンデミックの余波の中、規制の急速な変更と需要の増加を背景に、遠隔医療の利用率は急増した。パンデミックのピーク時には、遠隔医療による受診が全受診の相当な割合を占め、その割合はその後も基準値を一貫して上回り続けている（Mehrotra et al. 2020、Patel et al. 2021）。
この分岐点は、今後数年間で一次医療の状況を変える可能性が高く、対面診療と遠隔ケアを組み合わせた新たな医療提供モデルをもたらすだろう。しかし、遠隔ケアは明らかに利便性が高い一方で、不必要な受診を招いたり、診断精度の低下を伴ったり、重複した受診や検査・専門医診療などの後続サービスの過剰利用につながったりする可能性があるため、ケアの質を低下させたり、コストを増加させたりするのではないかという懸念は依然として残っている。抗菌薬の適切な使用などの質の指標に関する既存のエビデンスは、依然として結論が分かれている（例：Shi et al. 2018、Ray et al. 2019）。
本稿の新たな論文では、遠隔医療へのアクセス拡大がケアのコストとアウトカムに与える影響を検証している（Zeltzer et al. 2021）。我々はイスラエルの豊富な行政データを用いた。同国では、最初のCOVID-19によるロックダウン（2020年3月～4月）中に遠隔医療が広く導入され、その後、ロックダウンによってウイルスの（短期間の）抑制に成功したことを受け、一時的に通常に近い状態に戻った。
図1は、COVID-19の1日あたりの症例数と、電話またはビデオによる遠隔医療の受診が一次医療の全受診に占める割合（全体の割合）の両方を示している。最初のロックダウン前は、遠隔医療が全一次医療受診の約5%を占めていた。ロックダウン中には約40%でピークに達し、COVID-19の発生率が低かったロックダウン後の期間も、約20%と高い水準を維持した。
遠隔医療がケアのコストとアウトカムに与える影響
一部の一次医療医が他の医師よりも遠隔医療をより広く導入していたという事実により、導入率の高い医師の患者と導入率の低い医師の患者の一次医療のエピソードを比較することが可能となる。導入率の高い群と低い群の間で患者構成や診療パターンに生じうる差異を考慮するため、各群のロックダウン前のベースラインで調整を行う。また、患者が遠隔と対面のどちらの受診形態を選ぶかは、その患者の疾患によって左右される可能性があるため、すべての受診形態および提供者にわたる受診を検討し、遠隔医療へのアクセス拡大が医療のコストとアウトカムに与える全体的な影響を測定している。
分析の結果、遠隔医療へのアクセスは一次医療の利用をわずかに増加させ（COVID-19以前のベースラインと比較して3.5%）、全体的なコストの有意な増加は見られないことが分かった。この証拠は、ケア強度の増加に対する懸念とは一致しない。遠隔医療へのアクセスがある患者は、より強度の低い治療を受けているように見えるためである。すなわち、処方箋や紹介はわずかに少なく、初回の一次医療受診後30日間の医療サービスへの総支出は5%少ない。遠隔医療へのアクセスがある患者は、初回受診後1週間以内に医師による経過観察を受ける可能性が8%高いものの、これらの経過観察の大半は初回受診を行ったのと同じ医師によるものであり、遠隔で行われる傾向があるため、ケアの継続性は損なわれていないようである。
我々は、遠隔医療へのアクセス拡大が特定の疾患（尿路感染症、心筋梗塞、外傷）の診断に与える影響について、より詳細に分析した（これらは一般的で、COVID-19とは無関係であり、誤診された場合には重篤な結果を招きうる疾患である）。診断精度の低下や有害事象の発生可能性の増加を示す証拠は見出されなかった。総合すると、これらの結果は、遠隔医療の利便性が高まっても、ケアの質が損なわれたりコストが上がったりすることはないことを示唆している。
今後の展望
医療提供におけるこの前例のない普遍的な変化の多面的な側面を理解するには、さらなる研究が必要である。リモートワークが、パンデミック終息後も労働市場の状況を変える可能性が高いのと同様に（Kakkad et al. 2021）、遠隔医療も医療提供の将来の一部となる可能性が高い。支援技術の役割、最適な償還政策の設計、そして異なる疾患に対して遠隔医療と対面診療を組み合わせる最適な方法について、依然として多くの未解決の問いが残されている。
参考文献
Dorsey, E R, and E J Topol (2016), “State of telehealth”, New England Journal of Medicine 375(2): 154–61.
Kakkad, J, C Palmou, D Britto and J Browne (2021), “Anywhere jobs and the future of work,” VoxEU.org, 10 July.
Mehrotra, A, M Chernew, D Linetsky, D Hatch and D Cutler (2020), “The impact of the COVID-19 pandemic on outpatient visits: A rebound emerges”, To the Point (blog), Commonwealth Fund, updated 19 May.
Patel, S Y, A Mehrotra, H A Huskamp, L Uscher-Pines, I Ganguli and M L Barnett (2021), “Trends in outpatient care delivery and telemedicine during the COVID-19 pandemic in the US”, JAMA Internal Medicine 181(3): 388–91.
Ray, K N, Z Shi, C A Gidengil, S J Poon, L Uscher-Pines and A Mehrotra (2019), “Antibiotic prescribing during pediatric direct-to-consumer telemedicine visits”, Pediatrics 143(5).
Shi, Z, A Mehrotra, C A Gidengil, S J Poon, L Uscher-Pines and K N Ray (2018), “Quality of care for acute respiratory infections during direct-to-consumer telemedicine visits for adults”, Health Affairs 37(12): 2014–23.
Tuckson, R V, M Edmunds and M L Hodgkins (2017), “Telehealth”, New England Journal of Medicine 377(16): 1585–92.
Zeltzer, D, L Einav, J Rashba and R D Balicer (2021), “The Impact of Increased Access to Telemedicine”, NBER Working Paper 28978.
