多くのヨーロッパ諸国が、財政の持続可能性と家計の経済的福祉のバランスを図りながら、長期介護の最適な財源確保の方法を見直しつつある。本稿はスペインとスコットランドの事例を用いて、長期介護に対する公的資金の拡充が、介護の選択、家計の財務状況、病院でのケアに影響を及ぼすことを示している。無条件の補助金や現金給付は「介護の道徳的ハザード」を生じさせるおそれがある一方、現金給付と現物給付のいずれも、入院の頻度と強度を減らすことで医療制度に節約をもたらしうる。
今日、長期介護サービスの財源は、ほぼすべてのヨーロッパ諸国で部分的なものにとどまっている。これは、個人が依然として介護ニーズの一部を自己負担しなければならず、多くの場合は全額を負担しなければならないことを意味する（所得基準を下回り、所得調査に基づく追加の支援を受けられる人は除く）。部分的な公的保険は、フランスやドイツのように保険市場が公的資金を補完する機会をもたらし、また南欧で一般的なように、個人が住宅資産を用いて介護費用を賄う自家保険の機会をもたらしている。長期介護の財源が不十分であり、そのために女性が労働市場から遠ざけられ、一部の家族が苦境に置かれているという論拠は十分にある（Costa-Font et al. 2015）。しかし、すべての補助金が政治的過程を通過できるわけではない（例えば、オバマ政権は、任意の社会保険制度を提案したCLASS法を成立させることができなかった）。
財源が不十分であることへの一つの対応策は、家族介護者の負担（介護の機会費用を含む）を補償することや、受給者が十分な介護を利用できるようにすることなど、異なる目的に資する補助金を設計することである。補助金は、介護時間の提供や、個人および家族への現金給付など、さまざまな形態をとりうる。資金は介護の提供を条件とすることも可能であり、特定の介護活動に対する予算を定めることさえできる。
経済危機のさなかでは、長期介護への補助金は世帯収入を増やす機会とみなされ、「介護の道徳的ハザード」を生じさせることがある。補助金のコストの上昇も一因となり、早くから財源メカニズムを導入した国の一つであるオランダは、最近、高齢者への支援を縮小した。社会保険モデルを採るドイツは、改革の財政的均衡を図るため、2008年に改革を実施した。
以下では、スコットランドとスペインの文脈において、こうした介入の福祉効果について論じる。特に、世帯の財務的ウェルビーイングおよび医療サービスの利用における節約への影響に焦点を当てる。
補助金の拡充からの証拠
ヨーロッパの二か国、すなわちスコットランドとスペインが、2002～8年に長期介護への補助金を拡充した。
スコットランドは「無料の個人介護」（FPC）を導入した。これは、個人が「必要性の審査」に合格すると、在宅での個人介護に関する料金がすべて廃止されることを意味した（個人介護以外については料金が引き続き課された）。加えて、在宅者に対する既存の現金給付は、2014年時点で週169ポンドの定額支給であり、介護施設に入所している人にはさらに77ポンドが支給された。スコットランドの改革の効果に関する研究は、FPCの導入が介護の選択に変化をもたらしたことを示唆している。具体的には、一部の証拠では、非公式の介護が6パーセントポイント増加したこと（Kalsberg-Scaffer 2015）、および2002～2010年の間に在宅介助の需要が69%急増したこと（Bell and Bowes 2012）が示されており、これは個人介護以外の料金の引き上げによって補填された。また、介護の強度は平均6.9時間から7.8時間に増加した。その他の証拠では、貯蓄への影響が示唆されている（Ohinata and Picchio 2015）。スペインはスコットランドと同様に、以前は所得調査に基づいていた補助金を、2007年の「依存者の自律と介護の促進」（SAAD）に基づく必要性の審査により、全人口に拡大した。この補助金は、個人が在宅介護および施設介護を利用できるようにすることを意図していたが、時間の経過とともに、人口の相当な割合が、非公式の介護者を補償するための（社会保険料を含む）現金給付を選択するようになった。この現金給付は、2011年には最も重度の障害を持つ人々に対して530ユーロに達した。図1は、改革の実施後、現金給付に依存する人口が2012年まで50%へと着実に増加したことを示している。筆者と共著者らは、Costa-Font et al.（2018a、2018b）およびCosta-Font and Vilaplana（2017）において、この改革の効果を検証した。全体として、SAAD改革は、非公式介護を選択する確率を31%引き上げ、支出を20%増加させたように見える。これは、現金給付による顕著な道徳的ハザード効果（Costa-Font et al. 2018b）、および個人が現金補助金を受け取った際の世帯貯蓄の減少（Costa-Font and Vilaplana 2017）と整合的である。しかし、SAADは入院の減少という形で節約をもたらし、これは個人の医療費総額の11%に相当した（Costa-Font et al. 2018a）。
ヨーロッパにおける緊縮財政と長期介護
補助金の拡充と同様に、長期介護サービスも緊縮財政の文脈で支出削減の対象となり、利用可能な補助金が減少してきた。一般に、削減が必ずしも透明に行われてきたわけではないが（例：ポルトガルとスペインでは介護を受けるための待機リストが増加）、主に費用分担および民間負担の増加を伴っている。緊縮財政により、アイルランドでは長期介護給付が5%から8%の間で削減され（EFC 2012）、チェコ共和国では2011年に緊急の緊縮措置の一環として補助金が60%削減された（Hirose and Czepulis-Rutkowska 2016）。イタリアでは、支出削減として、3億ユーロ相当の「依存者国家基金」（長期介護）の廃止が含まれ、また、スペインでは2012年の支出削減によりSAAD補助金が15%～25%削減された（Royal Decree 20/2012）。スペインにおけるこうした緊縮財政による削減は、上記のすべての効果を逆転させ、すなわち、非公式の介護の提供を減少させ、入院件数を増加させ、人々の貯蓄を減少させた（Costa-Font et al. 2018a、2018b、Costa-Font and Vilaplana 2017）。
問題は設計にある
あらゆる証拠は、長期介護に関する意思決定、ならびに医療サービスの利用および世帯の意思決定に対するその外部効果が、公的補助金に敏感であることを示している。補助金が無条件かつ現金である場合、非公式の介護へのインセンティブを生じさせるおそれがある（「介護の道徳的ハザード」）。しかし、情報面および感情面での利点により、家族がより質の高い介護を提供できるという議論もなされうる。同様に、現金補助金は、現物による介護補助金とは異なり、世帯の財務状況に影響を及ぼし、現金と現物のいずれの補助金も、入院の頻度と強度を減らすことで医療制度に節約をもたらしうる。
