ベヴァリッジ報告書は、所得にかかわらず英国のすべての市民に無料で提供する国民保健サービスの抜本的な構想を示した。画期的なNHSの発足から70年が経ち、その規模の大きさと同様に組織も複雑になっている（世界で5番目に従業員数の多い雇用主である）。その複雑さをひもとくため、現在のNHSの状況と、そこに至った経緯を説明する8つのシンプルな図表を紹介する。
GDPに占める割合は上昇
1948年以来、医療を支える財源は一般税と国民保険料から賄われてきた。国内総生産（経済の価値を測る指標）に占める医療支出の割合は、NHS発足当初の2％強から直近では7％超へと上昇しており、期間全体の平均は4％となっている。
医療支出の定義によってGDP比の推計値は異なるが、増加傾向は一貫している。
政府予算が圧迫されるなか、近年は伸びが鈍化しており、医療需要と支出の間に生じうるギャップが議論されている。支出増加の理由は複雑だが、人口増加と高齢化という人口動態の変化が主な要因である。これに加え、以前は治療できなかった病気への対処を可能にする医療の進歩や、国が豊かになるにつれて医療支出が増える傾向もある。支出の増加には、医療に対する国民の期待の高まりも反映されていると考えられる。
NHSを各国と比較すると
NHSの費用が絶対額でもGDP比でも毎年増えているとすれば、他国と比べてどうなのだろうか。英国は支出に見合う価値を得ているのだろうか。
残念ながら、医療制度の仕組みや支出の定義が国によって異なるため、こうした比較は難しい。また、国際比較から「適正な」支出水準を決めることはできない。
英国の支出は多くのEU諸国を下回り、OECD平均も下回るとよく報告されている。最近の分析では、こうした違いの一部を考慮し、資本支出と医療関連の社会福祉支出を含むデータを用いて、これらの会計手法に基づけば英国政府の支出は中程度の水準にあると結論づけている。
一部の国では、医療の大半が無料で提供される英国と比べ、個人の医療費支出がかなり高い点に留意する必要がある。また、支出が多ければ医療の質も高いとは限らない。米国は支出額が非常に大きいが、その医療制度は決して完璧ではないと考える人も多い。
支出は何に使われているのか
医療支出の大半は治療とリハビリテーション（約63％）に充てられている。総支出のほぼ半分は病院で使われ、15％は家庭医、歯科医、眼鏡士、薬剤師への支出を含む家庭医療サービス部門に充てられている。
長期介護への支出は15％を占めるが、個人による社会福祉への多額の支出は含まれていない。薬局で処方箋に基づいて購入する医薬品を含む医療用品への支出は、総額の約10％を占める。
疾患別で見たイングランドの支出の最大項目（2010～11年）は精神保健（11％）で、次いで循環器系の問題（7％）、がん・腫瘍（5％）だった。この支出傾向はここ数年おおむね安定しているが、精神保健上の問題を抱える人の数が1993年以降増加しており、精神保健上の問題は世界全体の疾病負担の主な原因の一つでもあるため、支出が人口のニーズに追いついているかどうかについて議論がある。
医薬品費が急速に増加
医薬品支出について、もう少し詳しく見てみよう。この分野では近年、急速な増加が見られ、2010～11年の130億ポンドから2016～17年には174億ポンドに達した。医薬品支出の年間増加率は、NHS予算の年間増加率を大幅に上回っている。
医薬品支出の半分弱は病院で使われ、半分強はプライマリ・ケアで処方される薬に使われている。病院で処方され、街中の薬局で調剤される薬への支出は、これらより少ない。
NHSが医薬品に実際に支払う額は、いわゆる「定価」とは異なる。定価には、NHSが受ける可能性のある割引や調剤費、処方料収入が反映されていないためだ。
医薬品支出はプライマリ・ケアよりも病院で速く増加し、病院の支出は2010年から2016年の間にほぼ倍増した。医薬品費全体では、2010年以降33％以上増加している。新薬の登場と専門性の高い医薬品の使用増加が、費用上昇の一因となっている。
最新データによると、全体で最も支出額が大きい医薬品は関節炎治療薬のアダリムマブである。プライマリ・ケアでは、急性冠症候群の治療薬リバーロキサバンへの支出が最も大きかった。
人口動態の変化
社会状況の改善、ライフスタイルの変化、医療の進歩により、1948年以来、平均余命は着実に延びてきた。1948年のイングランドとウェールズでは、65歳の男性はさらに12年、女性は15年生きると予測された。2016年にはそれぞれ21年、23年に延びている。
過去100年間に、平均余命はイングランドとウェールズで、10年ごとに約3年延びてきた。1950年代初頭に生まれた男性の平均余命は66年、女性は72年と予測された。2000年代半ばには、それぞれ79年、83年に延びた。
平均余命の男女差は時代とともに変化し、女性に有利な差が生じている。男性の労働環境が悪く、出産を乗り越える女性が増えた時期には、その差が広がった。その後、1970年代初頭から差は縮小し始めた。鉱業を含む肉体労働からの転換や、男性の喫煙率低下が反映されている。
平均余命の伸びが近年鈍化している兆候もある。また、地域による大きな差があり、その多くは貧富の差を反映している。例えば、イングランドで最も裕福な地域に住む男性は、最も貧しい地域に住む男性より6年長く生きると予測される。
平均余命の延伸によって、人口全体の高齢化が進んでいる。1948年には英国人口のうち65歳以上が5.5％、75歳以上が1.9％、85歳を超える人はわずか0.2％だったが、2016年にはそれぞれ18％、8％、2.4％に増加した。
ただし、延びた年数のすべてを健康に過ごせるとは限らない。自己申告による健康データでは、「健康寿命」は男性63年、女性64年とかなり短い。65歳時点で、男性は約8年間、女性は約10年間を健康状態が悪いまま過ごすとされる。ここでも地域差は大きく、主に所得の違いを反映している。
数値は対象とする人口や年によって異なる。
こうした変化は、NHSの活動量の増加にも表れている。例えば2016～17年、イングランドで入院医療を最も多く利用したのは70～75歳の年齢層で、過去10年間で最も急速に増えたのは85歳以上の層だった。
高齢化が進む人口が長生きする一方で、必ずしも健康とは限らないことによる追加的な需要は、今日のNHSが直面する資源への圧力を少なくとも部分的に説明している。
死因は変化している
19世紀後半には、主に子どもがかかる感染症が最大の死因だった。その後の死亡率低下は、食生活、衛生、住環境、水質の改善に加え、行動の変化によるものと考えられる。
その後、予防接種の進歩も、特に子どもの感染症を減らすうえで大きな役割を果たした。気管支炎、肺炎、インフルエンザなどの空気感染症による死亡はその後も減少してきたが、1970年代初頭以降は、心疾患と脳卒中による死亡率の低下が、全体の死亡率を下げる大きな要因となっている。
社会の広範な変化を映す傾向もある。例えば、第二次世界大戦中の灯火管制下では車両事故による死亡者が多かったが、シートベルト法の導入後に減少した。
死亡者は現在、高年齢層により集中している。また、予防と治療の進歩により、男女ともに心疾患と脳卒中による死亡率は、過去10～15年間で約50％低下した。
男性の肺がんによる死亡率は約3分の1、女性の乳がんによる死亡率は約4分の1低下した。一方、認知症による死亡率は男女とも上昇している。男性では肝疾患、女性では腎疾患、尿路疾患、肺がんによる死亡率が上昇した。
こうした変化は、比較的短期間であっても、人口動態の変化、治療の進歩、病気の診断や記録方法の改善を反映している。また、行動やライフスタイルの変化も反映している。
死亡率が低下しているとはいえ、これらの病気のいくつかは今も多くの死者を出している。2015年には、心疾患、脳卒中、一部のがんが男女の死因上位10位に含まれていた。人々の長寿化と高齢化に伴い、認知症が主な死因となる死亡者数が増え、女性では死因の第1位、男性では第2位となっている。
死因上位10位に含まれる病気の多くには、喫煙、飲酒、栄養などの行動やライフスタイルに関連する基礎的なリスク要因がある。例えば、イングランドの成人の26％が肥満と分類されており、1993年の15％から増加した。2016～17年には、肥満が直接または基礎的な要因となった入院が617,000件あり、前年から18％増加した。
同様に、喫煙も予防可能な死亡の主な原因である。2015年には成人の約15.5％（男性17％、女性14％）が喫煙していた。イングランドでは喫煙関連の死亡が79,000人に上り、喫煙に起因する入院は約50万件に達した。ただし、喫煙者の人口比率は低下し、喫煙本数も1970年代より減っている。喫煙率は、男性の80％、女性の40％が喫煙していた1950年代以降、大幅に低下してきた。
NHS発足当初と比べると、現在は死因上位10位に入る病気の多くをより効果的に治療できる。しかし、こうした病気の多くに関わるリスク要因の根底にある行動に対処し、病気を治すのではなく予防することが、はるかに重視されるようになっている。
この取り組みにおいてNHSが担うのは一部分にすぎない。行動を変える手段は医療制度の枠を超え、個人への教育や支援にも及ぶからだ。例えば、公共の場での喫煙に関する法律、広告規制、たばこ、アルコール、そして最近では糖分の多い飲料への課税が重要な役割を果たす。資源への圧力が増し、人々の長寿化が進むなか、延びた年月を健康に過ごせるようにする必要性は、かつてないほど高まっている。
誇りに思えるもの
わずか70年前、医療は誰もが負担できるものではなく、ぜいたく品だった。NHSは、医療サービスはすべての人が利用でき、サービスを受ける時点で無料であり、税金で賄うという原則に基づいて設立された。つまり、人々は支払い能力に応じて負担する。この原則は今日もNHSの大部分を支える柱であり、将来の財源への大きな不安やサービスの一部への不満があるにもかかわらず、国民が最も誇りに思うものの筆頭に挙げられ、その基盤となる価値観にも強い支持が寄せられている。
1948年以来、医療制度も国民の健康も大きく変化した。今なお対処すべき課題は多いが、NHSは存続し、公平なアクセスと経済的保護という、NHSの創設者アナイリン・ベヴァンが掲げた原則を保ち続けている。
