ハイチでは、妊婦の60%以上が自宅で出産しています。その際の介助者はマトロン（伝統的な助産師）です。合併症がない場合、こうした自宅出産では母子ともに健康な状態であることが多いです。
しかし、合併症が起きた場合、自宅での出産は女性とその赤ちゃんにとって命に関わることがあります。また、すべての合併症を事前に予測できるわけではありません。ハイチの妊産婦死亡率は出生10万人当たり529人、新生児死亡率は出生1,000人当たり24人であり、いずれも地域平均を大きく上回っています。
ハイチでは、ハイリスク妊娠の多くは妊婦健康診査（ANC）の際に特定できますが、3分の1の女性はこの健診を受けていません。そのため、合併症の兆候があるかどうか、また病院で出産した方が安全かどうかを知ることができていません。さらに、妊婦健康診査を受けている女性のうちおよそ半数も、依然として自宅で出産することを選んでいます。
ハイチで妊婦が安全に出産できるようにするため、私たちは定性データを用いて、妊婦が(i)妊婦健康診査を受けること、および(ii)医療機関で出産することを妨げている障壁を検討しました。これらのデータは、半構造化インタビューと、次の方々を対象としたフォーカス・グループ・ディスカッションを通じて収集されました：マトロン、妊婦とその家族、医療スタッフ、地域のリーダー。
妊娠中、女性は妊婦健康診査を受けるにあたり、3種類の障壁に直面します。第一に、妊婦健康診査に行くことを考え始めた段階で、「楽観バイアス」を経験します。調査中にコミュニティの保健ワーカーが報告したところによると、「すべて問題ないと感じると、来ないことを決めてしまう」とのことです。
第二に、これらの障壁を乗り越えて健診に行く意思がある場合でも、女性はしばしば、医療センターまで移動する手段や経済的資源が不足しています。多くの女性は、検査や薬剤の費用が不明確であることを心配しています。また、ハイチの悪路が事故や流産の危険性を高めることを懸念する女性もいます。
第三に、医療センターにたどり着いた人々は、批判的で突き放すように感じられる質問を受けることがあり、その質問の理由が理解できない女性は意欲を失ってしまいます。
出産時にも、同様の障壁が存在します。医療機関での出産が一般的ではないため、女性は医療機関で出産しようとしません。妊婦は、かつて「マトロン」の介助で出産した母親の行動を真似るのです。マトロンに対して、マトロンに自宅出産の際に費用を支払っているにもかかわらず、ほとんどの女性は病院での出産費用について不確かであり、同様の経済的な不安を抱いています。
出産を医療機関で行おうという意欲があり、その意図を持つ人々も、再び移動手段や経済的資源の制約に直面します。これらの障壁により、女性は自分の身に何が起こるかを恐れる状況となり、すでに陣痛が始まってから初めて受診を決めるまで、受診の決断を遅らせることもあります。例えば、「移動中に出産してしまいました。病院には着きませんでした。」という声が聞かれました。
最後に、多くの女性は、自身の経験や病院でのケアについて耳にした噂のために、受けられる可能性のある「ケアのモデル」に不安を感じていると報告しています。「病院で出産するのが怖かったのは、自宅では家族に囲まれているのに、病院では一人で部屋に入って出産しなければならないという噂を聞いたからです。」また、女性は医療スタッフを信頼しておらず、医療スタッフは怠慢で女性を虐待していると受け止められることが多いです。
マトロンは、長年にわたりコミュニティで尊敬されてきた存在であり、妊婦が助言を求める相手として、この過程において大きな役割を果たしています。マトロンには、女性を病院に紹介するインセンティブがありません。彼女たちは医療スタッフへの信頼が低く、妊婦を病院での出産に連れて行った際には、マトロンは不当な扱いを受けたと感じています。「時には、看護師の中にとても敵対的な人がいます。患者さんと一緒に到着すると患者は受け入れられますが、あなたは追い出されてしまいます。」
これらの知見は、費用対効果の高い介入が、マトロンと妊婦を後押しして施設でのケアを促すうえで重要となりうることを示唆しています。例えば、妊娠のリスクや妊婦健康診査のメリットについて妊婦に知らせるために、さまざまなコミュニケーション手段を活用できます。また、診察や検査の固定料金を公表し、事前に利用できるようにすることで、妊婦が計画を立てられるようにすることも可能です。さらに、妊婦健康診査で何が行われるかについての情報は、女性の教育水準に合わせて調整することができます。
同様に、陣痛中に何が起こるかを女性に説明し、マトロンと医療センターとの関係を築くことで、女性とマトロンが医療機関での出産に対して抱いている偏見を減らすことができます。最後に、マトロンが重要な役割を果たしていることを踏まえ、社会への貢献を誇りに感じられるよう、適切なインセンティブを導入することができます。金銭以外のインセンティブや社会的な表彰イベントは、類似の状況で効果があることが実証されています。
世界銀行は、これらのアプローチを試験し、ハイチで何が有効かを確認するためのパイロット事業を設計するため、公衆衛生・人口省と協力しています。世界銀行はまた、妊産婦ケアサービスの質とアクセスを改善するための補完的な投資も支援しています。これらの取り組みが、ハイチのすべての女性にとって出産をより安全にするという共通の目標に、私たちをさらに近づけることを期待しています。
