世界では、2019年に出生1,000件あたり17.5人の新生児が死亡しました。
これは1990年の36.6から減少していますが、まだ取り組むべき課題が多く残っています。
進展のためには、強靭な保健システムの中で、適切に設計された地域プロジェクトが重要です。
特に医療が行き届かない環境では、子どもが生まれて最初の1分間が、残念ながら最後の1分間になることが少なくありません。
2019年、世界では推計で出生1,000件あたり17.5人の新生児が死亡しており、この数値は1990年の36.6から大幅に低下しているものの、依然として高すぎる水準にあります。さらに懸念されるのは、世界の5歳未満児死亡の47パーセントを占めるうち、3分の1が出生当日に発生しているという点です。私の母国であるウガンダのような低所得国や中所得国では、マラリアや梅毒などの感染症が一般的であり、分娩時の環境も必ずしも十分ではないため、これらの平均値はさらに高くなっています。
安全な出産を確保することは、新生児死亡の予防に不可欠な要素です。熟練した出産介助者がいる施設や、質の高いケアを提供できる環境での分娩は、新生児の命を救い、ハイインパクトな介入（安全な臍帯ケア、早期母乳育児の開始、カンガルーケアなど）の実施を促進します。また、合併症を回避し（感染症に対する抗生物質の投与を通じて）、緊急事態に対処できます（新生児蘇生を通じて）。これらの要素は、対策が講じられなければ、新生児死亡につながりかねません。
低・中所得国において、持続可能な開発目標（SDG）の「すべての新生児のための計画」で定められた、出生1,000件あたりの新生児死亡率を2030年までに12未満にするという目標を達成するため新生児死亡を予防することは、容易ではありません。年長の子どもたちについては、「単純な」介入（予防接種、殺虫剤処理済み蚊帳の使用、下痢の管理など）に基づいて大きな進展が見られてきましたが、新生児死亡の削減には、臨床サービスの改善が不可欠です。呼吸をしていない赤ちゃんは1分以内に死亡する可能性があるためです。したがって、赤ちゃんの命を救うには、「1分以内に」対応できる臨床システムが必要です。言い換えれば、SDG目標の達成に向けて新生児死亡を削減できるかどうかは、低・中所得国の保健システムの実力を測る真の試金石です。そのため、システムは効果的なケアを提供するために、よく管理され、非常に迅速に対応し、調整された状態で制度化されている必要があります。これにより、新生児が生き延びる可能性を高めることができます。また、それは、より手頃な価格で、複雑さが少なく、より優れた介入設計を備え、女性を中心に据えたシステムを意味します。
低・中所得国の保健システムは、必ずしも最適な効率で運営されているわけではありません。ケアの集中化は規模の経済を生み出すことができますが、多くの場合、そのトレードオフとして、地区や地域レベルでのギャップが生じます。そこでは提供の仕組みがボトルネックになったり断片化したりし、妊娠初期から産後までのケアの連続性が途切れてしまいます。資金と人材の両方のリソースは、しばしば不適切に管理され、最も重要な介入とみなされがちな分娩に過度に重点が置かれています。しかし、ウガンダのような環境では、それだけでは十分ではありません。ここでは、女性におけるマラリア、栄養失調、貧血、梅毒、非感染性疾患（NCD）といった疾病負担が大きく、それが新生児死亡のリスク（死産、低出生体重、早産、出生時仮死を通じて）を高めています。さらに、女性が分娩のケアを受けるのが遅くなってしまうことも少なくありません。そのため、妊娠中のケアは出産時のケアと同様に重要です。加えて、分娩が無事に終わった後でも、産後ケアが不十分なために退院後に亡くなる赤ちゃんが多くいます。したがって、尊厳をもったケアを含め、妊娠中から分娩、産後に至るまで、ケアの連続性全体を通じて質の高いケアが提供されることが重要です。
女性のエンパワーメント
女性は本来、新生児の健康の中心にいる存在ですが、適切なケアを求める上で、必ずしも十分な力を与えられているわけではありません。これは、まず適切な家族計画から始まります。それにより、女性が望む時に出産できるようになると同時に、システムに過度な負担がかからないようにすることができます。次に、妊娠中のケアに広がります。これにより、分娩が赤ちゃんにとって危険な状態になる前に、女性が十分に早く出産施設に到着できるようにします。さらに、出産後の赤ちゃんのケアにも及びます。生後最初の28日間、5歳になるまでの間、そしてそれ以降も、赤ちゃんが健やかに成長できるようにするためです。
新生児ケアにおけるもう一つの課題は、実施の断片化です。近年、新生児ケアと研究への資源は増加していますが、調整が全く行われていないため、「パイロット疲れ（pilotitis）」と呼ばれる状況が生じ、地区や病院に大きな負担がかかっています。この調整されていない実施は、ただでさえ人員不足の人的資源（助産師など）にさらなる負担をかけ、最も必要とされる場所で重要なケアを提供する上での無駄や焦点の欠如を生み出しています。さらに、世界的な目標は楽観的な野心をもって設定されることが多いものの、特に各国の独自の地域事情を踏まえると、特に国や地方レベルでその目標を達成するための支援が不十分です。
プロジェクトが必要であることは確かですが、効果を発揮するためには、適切に設計され、適切に実施されなければなりません。マケレレ大学の母子新生児保健卓越センターでの私たちの活動では、制度化の失敗がプログラムの実施不振の原因となっているケースが多いことが分かっています。十分な物資の確保の欠如、監督、動機付け、報告の不足、さらに、統治の不備、相反するガイドライン、説明責任の欠如、地域レベルでの自律性の制限などが、プログラムの低いパフォーマンスにつながり、新生児の健康に悪影響を及ぼしています。
2006年から2020年にかけて、私たちは母子・新生児の規模拡大プロジェクトを実施しました。このプロジェクトは、6つの病院で新生児ケアを改善することを目的とし、5年間にわたって400万人にサービスを提供しました。仮説を検証するため、私たちのプログラムは主要な制度化の原則に基づいて運営されました。その原則とは、強力なリーダーシップの関与と積極的な参加の促進、推進役の出現、政策と組織体制との整合、病院のスペース、追加の保健医療従事者を必要としない、病院独自の資源による物品の確保、定期的なデータシステムなど、主に地域の資源の活用、保健医療従事者と地域社会の需要や認識された利益の活用、そして地域のスタッフとリーダーが全面的に関与した上での長期間（5年間）にわたる実施です。その結果、良好なガバナンスが実現しました。良好なマネジメントも実現しました。そして最終的には、新生児へのより良いケアを伴う制度化が実現しました。
ウガンダのこの事例と同様に、低・中所得国の多くの他の事例からも、保健システム内の能力、統治、自律性が、新生児の健康を変革するために不可欠であることが示されています。効果的なシステムは、その変化の持続可能性を保証するのに役立つ可能性があります。だからこそ、低・中所得国の各国政府が主導し、より良いシステムへの投資を行い、ドナーが追加の資源を動員するとともに、連携と共同の説明責任を促進することが必要なのです。子どもが生まれて最初の60秒がどれほど重要であっても、その60秒につながる過程、そしてその結果を左右する過程は、母親が陣痛を迎えるはるか前に始まり、赤ちゃんが生まれた後もずっと続きます。強靭で健全なシステムを構築することは、ウガンダをはじめとする地域において、新生児のためにその60秒を最善の形で確保するための最良の方法の一つです。
この記事は最初に、Exemplars in Global Healthに掲載されました。同プロジェクトは、ゲイツ・ベンチャーズとそのパートナーが支援する新たな取り組みで、他国が学び、保健アウトカムを改善できるよう、世界の保健分野における優れた事例を研究することを目的としています。
