世界の保健を取り巻く状況は劇的に変化しました。人口の高齢化と慢性疾患の負担増加に伴い、各国の保健支出は増えています。また、新しい高額な医薬品や医療技術が利用可能になり、人々の所得が増えるにつれて、より良い健康への需要も高まっています。
こうしたニーズに応えるため、各国は保健分野に十分かつ持続可能な財源を確保しようと、絶えず取り組んでいます。しかし、医療制度に必要な資金と実際の支出との隔たりは広がり続けています。最も豊かな国々でさえ、増え続ける医療サービスの費用に対応するのに苦労しています。
その一方で、持続可能な開発目標（SDGs）は、保健サービスを維持し拡充するよう各国政府に大きな圧力をかけています。医療制度は限界に達しており、最も大きな打撃を受けているのは低・中所得国です。人々の健康が重要であることには誰もが同意しますが、その費用を賄う十分な財源をどこで確保できるか、誰もが知っているわけではありません。資金が健康につながるのは、公平かつ効率的に使われた場合に限られます。
経済成長と国の移行
経済成長を遂げている国は、保健支出を増やす傾向があります。中程度から高水準の経済成長を遂げている国では、医療支出の増加が経済を活性化させることがあります。多くの国で、保健支出は経済成長を上回るペースで増加しました。
最近の景気減速は、各国が現状に満足し、既存の財政能力だけに頼って保健サービスを維持・拡充することはできないと示しています。各国は発展し、所得区分を移行します。低所得国が中所得国になると、受け取る政府開発援助の水準が急激に低下し、制度面・財政面の不安定化リスクにさらされます。この過程は「保健財政移行」と呼ばれます。
各国は移行のあり方も、保健投資のペースも異なります。経済状況が同程度の国々に後れを取る国があるのには、いくつかの理由があります。資金を集める能力が不足している場合もあれば、保健を優先すべき投資と捉えていない場合もあります。さらに、民間部門を活用して保健分野への資金調達を最大化できず、援助機関に依存し続けている国もあります。
保健財政は、資金の動員だけではない
2030年までにユニバーサル・ヘルス・カバレッジを達成するには、各国は保健サービスを提供するための資金を調達し、支払い能力の格差を縮小し、医療費による貧困化から人々を守る経済的保護を確保する必要があります。
まず、人々が必要とするサービスを購入できるよう、保険基金に集約する国内財源を十分に生み出すことから始まります。この資金の集約が不十分だと、人々は医療費を自分の懐から支払わなければなりません。
『保健への投資に関するランセット委員会』は、基礎的なサービスを誰もが利用できるようにするには、年間700億～900億ドルの追加資金が必要だと推計しました。これは、低所得国および低中所得国の保健支出総額の3分の1に相当します。資金を確保することは、一連の意思決定の第一歩です。どの保健サービスを、誰から購入し、どのように支払うかを決めます。
保健は多くの優先課題の一つ
各国が保健に資金を充て、支出するのは、その意思がある場合です。保健が軍事費やその他の支出に優先するかどうかは、政治的意思と意欲によって決まります。保健資金の調達を望んでも、すぐに実現できるとは限りません。低所得国および低中所得国は、歳入を増やす潜在能力の63～78％を活用しています。
それほど昔ではない時期に、インド、インドネシア、ミャンマーは政府資源の6％未満しか保健に配分しておらず、多くのアフリカ諸国を下回っていました。
他の国々も同様の成果を上げています。ベトナムとシンガポールは、政府支出に占める政府の保健支出の割合を、2004年のそれぞれ5.6％、7.4％から、2014年にはそれぞれ14.2％、14.1％へと引き上げました。
税は健康に役立つ
効果的な徴税と脱税対策を通じて政府歳入を増やせば、保健のための財源を確保できます。豊かな国ではGDPに占める歳入の割合が高く、税収が国内歳入の最大の割合を占めています。貧しい国では徴税制度が弱く、低所得国および低中所得国のおよそ半数では、税収がGDPの15％未満です。
ブルキナファソ、ケニア、セネガルなどの国々は、徴税能力を十分に活用しており、この分野でさらに努力しても、保健財源の追加につながる可能性は低いでしょう。
税収を保健に充てるよう指定することもできます。例えば、ジブチとグアテマラはたばこ税収を保健に振り向けています。税収の使途を保健に指定することで保健予算が実際に増えるのか、経済学者の間では議論があります。政府が他の歳入源からの保健資金を単に減らす可能性もあるためです。
課税ベースの浸食と利益移転などの租税回避策、企業への税制優遇措置、汚職も、途上国の税収確保能力を損なっています。免税や税額控除が外国投資の増加につながるという証拠は乏しいものです。実際、特別な場合を除けば、税制優遇措置は歳入の損失を招きます。
IMFは歳入目標の設定と課税ベースの拡大を推奨しています。先進国では所得税と付加価値税が主要な歳入源ですが、途上国ではグレー経済のために徴税の機会が失われています。
最後に、2012年から2016年にかけてのフィリピンの経験は、意欲的なたばこ税改革の最も説得力ある事例の一つです。この改革では、たばこ物品税の仕組みを根本的に再編し、税率を大幅に引き上げました。これにより、医療保険制度に加入する世帯が増え、加入者のうち本人会員は2012年の520万人から2015年には1,530万人になりました。
借入も選択肢の一つ
課税ベースの拡大や徴税効率の向上をすぐに実現することが不可能な国もあります。その場合、借入によって当面の投資ニーズに前倒しで対応し、危機を「乗り切る」機会を得られます。
多くの国は、世界的な低金利が長く続き、開発資金を利用できる状況を活用しました。政府債務は過去20年間増加し続け、中国を除く低・中所得国への純債務流入は2016年に1,940億ドルに達しました。借入によって当初の資金は確保できるものの、債務を返済する能力が各国にあるのか、多くの経済学者が懸念しています。
前進を目指して
世界の保健コミュニティは、保健のための国内資金調達に注目しています。SDGsの達成には数兆ドルが必要です。予測によると、2040年になっても、現在の低所得国のうち政府の保健支出を十分な水準にするという目標を達成できるのは、わずか7カ国です。
ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの機運が高まるなか、国内資源の動員から、資源利用の効率性、経済的保護の対象範囲における公平性の確保まで、保健財政改革のあらゆる側面に注目が集まっています。
近視眼的な開発アプローチの時代は終わりました。各国、開発機関、民間部門は結束し、システムの視点から保健分野とガバナンスを見つめるために協力すべきです。分断された世界で協力を強化すれば、世界の健康課題を克服できます。
本記事で表明されている見解は著者個人のものであり、世界銀行グループの見解を示すものではありません。
