非感染性疾患（NCD）は世界中で増加しています。
世界銀行は、Access Acceleratedと連携し、30以上の国々と協力して、NCDについての理解を深め、それらを管理するためのより良い戦略を策定しています。
以下では、世界銀行の専門家が、特に低所得国において、NCDを抱える人々をどのようによりよく支援できるかを検討します。
非感染性疾患（NCD）は、長年にわたり疾病負荷に占める割合を増やしており、ほぼ世界のあらゆる地域で増加しています。最貧国を除くほとんどの国では、NCDは現在、公衆衛生上の優先課題となっています。世界銀行は、Access Acceleratedと連携し、30以上の国々が自国のNCDの負荷をよりよく理解し、プライマリケアの段階で予防、管理、サービス改善のための戦略を策定できるよう支援しています。
心血管疾患、糖尿病、喘息を含む慢性呼吸器疾患、一部のがんなど、多くの慢性疾患は、医薬品によって管理可能であり、その提供は強固なプライマリヘルスシステムを通じて行われ、寿命の延長と質の向上につながります。しかしながら、NCDを抱える多くの人々、特に低所得国の人々は、早期かつ効果的な診断を受けること、また必要とする手頃な価格で質の高い医薬品を入手することに苦労しています。
費用の増加、アクセスの低下
40以上の国々での調査では、公的部門と民間部門の双方において、慢性疾患の治療に用いられるジェネリック医薬品は、一般に急性疾患の医薬品よりも入手が困難であることが示されています（NCD Allianceの報告書による）。多くの国では、NCD医薬品の自己負担価格が実際の調達価格を大幅に上回っています。その結果、患者は治療を受けられないか、その家族が貧困に陥っています。
政府が質の高い医薬品を手頃な価格で確実に調達できれば、より広範な国民へのサービスと治療の拡充につながる可能性があることは明らかです。医薬品への公平なアクセスを拡大するため、NCD医薬品の調達を共同化する仕組みの導入を提案する声もあります。
共同調達は、市場需要を集約し、需要の透明性を高めることを目指します。生産者にとっては市場参入が容易になり、購入者にとっては交渉力が高まり、手頃な価格で品質と供給の保証を確保できます。原則として、共同調達は取引コストを削減し、分散した市場を統合し、市場データをより正確に収集することも可能にします。
成功事例
一部の世界的な共同調達の取り組みは、特に低中所得国において、HIV/AIDSとマラリアの治療へのアクセスを改善してきました。
グローバル・ファンドの共同調達メカニズムは、例えば、「約10億米ドルの発注を管理し、63か国の助成金実施者に供給してきました」とされ、2019年だけでもHIVおよびマラリア関連の治療薬と診断薬で推定1億7,400万米ドルのコスト削減をもたらしました。
同様に、地域の取り組みであるPAHO戦略基金は、2018年以降、35か国の49の機関に対し、5億8,000万米ドル相当を超える必須医薬品を調達して供給してきました。
共同調達の障壁
しかし、それらのモデルをNCD医薬品に適用することは、見た目ほど単純ではありません。
私たちのひとり（PY）は、2021年7月にWHOが主催したウェビナーで、NCD医薬品の共同調達について次のように述べました。他の治療分野の共同調達メカニズムを直接適用することは、多くの人が想像するよりも複雑かもしれません。NCD医薬品へのアクセスを改善するための特効薬はありません。NCD（がんを除く）の医薬品は、例えばHIVや結核の医薬品と比べてはるかに多く、製造業者の数もはるかに多くなっています。世界および地域レベルでは競争があり、原則として価格の引き下げと効率の向上につながり得ます。しかし、各国に登録されている製造業者の数を見ると、市場構造は変わります。一部の医薬品では多くの世界的な製造業者が登録されている一方、別の医薬品ではごく少数しか登録されていません。
結局のところ、市場は別の要因によって機能不全に陥っており、その多くは現地の需要、調達能力、政策に関係しています。そのため、私たちは異なる解決策が必要であり、それはしばしば国によって異なります。
NCD医薬品の共同調達は、資源の不足によっても阻害されています。多くの国では、NCDに対する公的資金はわずかしかなく、場合によってはまったくありません。
多くの低所得国によく見られる政府による調達およびサプライチェーン管理の非効率性は、共同調達の利点を容易に打ち消してしまいます。中央集権的に管理される公的な調達・供給システムが、漏出、使用期限切れの医薬品による損失、そして中央の供給と保健施設レベルの需要を照合できる在庫管理システムの欠如に悩まされている例は数多くあります。
規模の経済をすでに享受している大国は、地域のプールから離脱することがあり、それによってプールの交渉力が弱まる可能性があります。
追求する価値のある機会
しかし、ほとんどの患者が医薬品を入手する場所、つまり民間薬局に目を向けてみてはどうでしょうか。
アフリカでの調査によれば、市場が分断され、サプライチェーンに多くの仲介業者が存在し、その各取引段階で利益を得ているため、小売価格が高くなっていることが示されています。現地の起業家は、需要を集約し、輸入業者や製造業者から直接購入する薬局チェーンへと市場を統合しつつあり、これにより価格の低下と供給の安定性の向上が可能になっています。
例えば、mPharmaという薬局チェーン（世界銀行のブログ記事で昨年取り上げられた）は、政府にとって潜在的なパートナーです。このようなイノベーターは、他にも最近の報告書（Salient Advisory）で取り上げられています。
NCD医薬品へのアクセス改善を目指す政府は、そのような民間薬局チェーンと契約し、政府の保健施設向けの枠組み契約を交渉することができます。また、患者が合意された価格で、小売薬局から特定の医薬品を入手できるようにする方法もあります。ただし、これらの解決策は、明確に定義され優先順位付けされた基本的なケアパッケージ（アルゴリズムに基づく治療）の枠組みの中で、また保険会社や民間のサービス提供者とともに、一貫性のある診断と治療のプロトコルを確保するために策定される必要があります。
市場を統合することで、政府や支援者は、バウチャーやモバイルアプリを通じて、貧困層や無保険者による医薬品の購入を事実上補助できるようになります。NCD Allianceなどの市民社会組織は、NCD Allianceは、遵守状況の監視を支援し、加盟団体に新しいモデルを活用するための知識とツールを提供することができます。
「従来型」の公的共同調達を解決策として完全に除外すべきではありませんが、多くの地域において、NCDの課題は、新しいことに挑戦する勇気を持ち、大規模に、かつ公民の両部門にまたがって取り組むことによってのみ、長期的に機能すると私たちは考えています。
