医療に関わるすべての関係者が一致して認めるのは、世界の医療制度が限界に近づいているということです。高齢化の進行と慢性疾患の発症増加、革新的な技術や強力な新薬により、持続不可能なほどのコスト急増が生じており、圧力が高まっているのも不思議ではありません。
統計を見ると、厳しい現実が明らかになります。世界の医療費は、2017～2022年に年率5.4%で増加し、7.7兆ドルから10.1兆ドルへと予測されています。
医療需要の増加に加え、臨床現場での無駄の多さや、治療とその成果に見られる説明のつかないばらつきが問題を深刻にしています。医療では毎年3兆ドルが無駄になっていると推定されており、そのうち米国だけで1兆ドルを占めています。さらに、医療従事者の深刻な燃え尽き、複雑な事務手続き、過剰で大きなばらつきのある価格も課題に拍車をかけています。
世界の医療界は、最優先課題として、均衡を取り戻すための戦略と解決策を急いで模索しています。医療界は日々、縦割りで無駄の多い医療提供から、より患者中心で生産性の高い医療への移行に向けて協力しています。しかし、より迅速な行動が必要です。
その答えは、価値に基づくケアにあります
ハーバード大学の経済学者が最初に枠組みを提唱したマイケル・ポーター氏の価値に基づくケアは、より低いコストで健康アウトカムを改善するための医療提供の枠組みです。患者が価値を置くものに焦点を当て、制度がもたらす健康アウトカムに応じて資源を配分します。
したがって、効率を高め、質の基準を引き上げるために実践する際、価値に基づくケアでは、制度の業務量ではなく、患者個人および集団にとってのアウトカムに報奨や支払いを結び付けます。
その結果、質や安全性、患者体験、ケアチームの意思決定への患者参加などが促進されます。最も重要なのは、価値に基づくケアが不要な診断や治療介入を避けようとする点です。適切に実施すれば、エビデンスに基づくガイドラインを遵守しながら、費用対効果の高い医療提供を支えます。
これを従来の出来高払いモデルと比べてみましょう。このモデルでは、医師の診察を受けたり、検査や処置を受けたりするたびに、患者（または保険者）がプロセスの各段階について支払います。その診断や処置が成功したかどうか、また実施された手順が質の高いものだったか、さらにはベストプラクティスとみなされるものだったかにかかわらず、支払い（または報酬）が発生します。つまり、従来の医療が必ずしも患者の最善の利益にかなうとは限りません。
価値に基づくケアは、医療を提供量ではなく患者が重視する価値を中心に再編することで、この矛盾の解消を目指します。ただし、医療へのアクセスも重要な要素であることを見落としてはなりません。フィリップスのFuture Health Indexは、この点を「価値指標」に反映し、「クアドラプル・エイム」に照らして医療提供を評価します。すなわち、患者アウトカムの向上、患者体験の改善、医療従事者の満足度向上、医療コストの低減です。
価値に基づくケアを支える基本要素とは？
プロセスとインセンティブを整合させるため、価値に基づくケアに向けた初期段階の一つは、1人当たりコストに関連する（患者報告による）アウトカムを標準化して測定することです。まず、個々の患者にとって重要なアウトカムを測定し、集団セグメントのレベルで集約したうえで、その知見を活用して、多くの類似患者のケア経路全体にわたる介入を個別化し、改善します。
これが、医療分野で勢いを増している有望なケア経路の革新と、リーンなプロセス最適化の基盤となります。しかし、パズルを完成させる最後の重要な要素は、患者に対する制度の実績に応じて重み付けされる客観的な支払いを割り当てることです。
歴史的に、縦割り構造や断片化した業務の進め方、旧式のITシステムを特徴とする医療制度では、このアプローチの導入は困難でした。変革の難しさに加えて、電子カルテの導入により医療制度や医療プロセスがデジタル化すると、臨床医は追加の事務作業にすぐ圧倒される一方、大量のデジタル情報を理解するための支援は不十分でした。
数年先に目を向けると、医療のデジタル化が勢いを増すにつれて、状況は急速に改善しています。さらに私は、価値に基づくケアを標準化し、実質的な規模で展開する絶好の機会が訪れていると確信しています。私がこれほど楽観的である理由は、高度な医療情報学が着実に統合されていることです。
医療情報学は、強力なデータ分析ネットワークと表現するのが最も適切であり、臨床プロセスとワークフローを端から端までつなぎます。そして重要なのは、適切な構成とデータ可視化機能があれば、複数の情報源からの情報を臨床医が解釈し、リアルタイムの意思決定に役立てられることです。
価値に基づくアプローチがもたらす好影響は、大きく3つあります。
⦁ 第一に、統合された医療情報学は、医療スタッフの意思決定、チームワーク、コミュニケーションを支え、臨床の卓越性を新たな高みへと導きます。
⦁ 第二に、医療情報学は業務プロセスの連携を支援し、医療制度の管理者が運営面のほぼすべてを分析して最適化できるようにします。
⦁ 最後に、価値に基づく支払いにとって特に重要な点として、医療情報学は患者報告アウトカムの体系的な測定を支援できます。これは、実績に基づく支払いを推進し、質、安全性、患者中心性の向上を促すうえで不可欠です。
これは複雑な取り組みであり、制度のすべての関係者（臨床医、管理者、技術者、テクノロジーパートナー、サプライチェーンパートナー、政策立案者、政府）が、「測定、最適化、反復」というリーン手法と、共通プラットフォームの統合を支える標準化データ形式に取り組む必要があります。
医療業界は、こうした課題に正面から取り組み、克服しなければなりません。特に、次世代の5G通信とともに医療分野のモノのインターネット（IoT）が成熟するなかで、その必要性は高まります。
主な障壁と促進要因
試験的取り組みが増え、優れた実践例も見られるようになっているものの、医療制度は慎重に進めています。米国の医療業界幹部364人を対象とした最近の調査によると、実験に取り組んでいるのは3分の1にとどまり、何らかの価値に基づく償還方式を試しています。
価値に基づくケアを本格的に加速し、大規模に展開するには、明確な優先課題に取り組む必要があります。
1. 明確に定義されたアウトカムと測定基準
業界は、患者報告アウトカムの明確な定義を定め、実績を測定してばらつきを特定・解消するための共通プロトコルにも合意する必要があります。これは最低限の要件です。医療に関わるすべての関係者が競争前の段階で合意すれば、複数の情報源からアウトカムデータを自動取得し、システム間のデータ共有を促進できます。これにより、質に応じた差別化償還を一貫性と透明性をもって実施できます。
2. オープンデータ標準
相互運用可能で安全なデータプラットフォームは、影響力が大きく拡張可能な医療情報学の基盤となり、さらなる革新と研究も促進します。システム、プロセス、関係者間でデータを透明性のある形で取得・報告することは、価値に基づくケアに不可欠です。さらに、課題も利害も極めて大きいため、エコシステム全体で取り組む必要があります。導入を加速するには、オープンでベンダー中立のデジタルネットワークを例外ではなく標準にしなければなりません。
3. 償還制度の改革
価値に基づくケアの最も大きな障壁の一つは、医療提供者、臨床医、医療制度の支払者が頼りにしてきた出来高払いモデルから、段階的に移行する必要があることです。
医療をより持続可能にするために、実現されていない可能性を生かし、差し迫った必要性に応えるには、ケア経路や医療提供者全体でリスクを分担し、インセンティブを整合させる革新的な支払い方法を模索し、試行しなければなりません。医療保険者や政府の支払者は、価値に基づくケアを試験的プロジェクトから、迅速に規模を拡大できる運用モデルへと広げるうえで、重要な役割を担います。
最終的に、価値に基づくケアを広く導入するには、医療に関わるすべてのグループ間で、開放性、信頼、強固な協力と連携が必要です。技術やITの導入、法規制の枠組み、臨床スキル、研修、支払い制度の改革をそれぞれ包括的かつ段階的な医療改革の取り組みとして進めなければなりません。これから先は困難で長い道のりですが、目の前の機会をつかむことが欠かせません。私たちにはそれを成し遂げる力があると確信しています。
