古くから存在する致死的な病気である腸チフスの新たな超広範囲薬剤耐性変異株が、拡散しており国境を越えて広がっている。これまでに症例は報告されており、パキスタン、インド、バングラデシュ、フィリピン、イラク、グアテマラ、英国、米国、ドイツのほか、最近ではオーストラリアおよびカナダでも報告されている。近年では、薬剤耐性を持ち渡航に関連したチフス変異株も、アフリカ大陸全域に広がっている。報告不足や国際的なサーベイランスの欠落により、薬剤耐性チフスは、私たちが考えている以上に広がっている可能性が高い。
発熱、頭痛、腹痛、便秘または下痢を引き起こすチフスは、細菌性の病気である。Salmonella enterica serovar Typhi（腸チフスの原因菌）は、治療しなければ最大5人に1人の患者を死に至らしめる。S. Typhiは、糞便に汚染された水や食品を介して人から人へと広がる。その結果、チフスは、不十分な衛生設備や水道システムに加え、劣悪な衛生習慣と関連することが多い。
難治性チフスの急増は非常に憂慮すべき事態である。前例のない国際貿易と渡航の時代において、地域的な抗生物質耐性の上昇が世界的な波及効果をもたらすのは避けられない。
欧州、オーストラリア、北米で分離された超広範囲薬剤耐性変異株（XDR株）は、渡航に関連するものだった。感染者は、XDRチフスの大規模な流行が続いているパキスタンを訪れた際に感染していた。2016年以降、シンド州で少なくとも5,274件の症例を引き起こしており、パキスタンのXDR株は、一つを除くすべての一般的に入手可能な抗生物質に耐性を示している。その一つはアジスロマイシンである。
今後数年間は、世界各地で渡航関連の耐性症例がさらに発生する可能性が高い。英国では、東南アジアとの強い人口統計学的および歴史的な結びつきにより、毎年約500件のチフス症例（その大半は渡航関連）が報告されている。米国では、2015年に少なくとも309件の症例が発生し、確認された症例のほぼ80％が風土病地域への渡航歴を報告している。ドイツでは、2018年に56件の症例が報告され、そのうち96％が渡航関連であった。
チフスの再来は、裕福な国々の保健システムにとって一種の衝撃である。19世紀後半から1950年代にかけて、衛生状態の改善、有効なワクチン、抗生物質によって、ほとんどの高所得国から風土病としてのチフスは排除された。しかし、長年にわたり比較的安全な状態が続いた後、高所得国の病院でチフスが再び死を引き起こすという見通しは、もはや荒唐無稽な考えではない。
では、なぜこうなったのか。答えは不都合なものであり、この1世紀にわたる西洋の疾病根絶キャンペーンの内向きな性質と深く関わっている。チフスは過去の病気だという一般的な考えとは裏腹に、チフスは実際には決して消え去ってはいなかったのだ。私たちの新たな研究が示すように、チフス対策は高所得国の国境で止まることが多かったため、他の貧しい国々では顧みられない病気となった。この世界的な無関心の代償が、今まさに高くつきつつある。
チフスの制御は、部分的には、病気の予防、診断、治療のための新技術に依存している。しかし、チフスの再流行を可能にした政策を書き換えられるよう、過去を明確に見つめ続けることも同様に重要である。言い換えれば、過去の過ちを繰り返してはならない。
貧者と王の殺し屋
ゲノム解析と考古学的証拠は明確に示している。この病気は何千年にもわたって人類集団の中で流行してきた。
文字記録だけでは正確な遡及的診断はできないものの、チフスは世界中で王子、大統領、貧民を襲う謎の殺し屋として言及されてきた。チフスはまた、軍隊や戦争の恐るべき災厄としても知られていた。第二次ボーア戦争（1898～1902年）、英国陸軍は8,000人以上のチフス死者を報告した。
その顕著さにもかかわらず、チフスの原因と感染経路は謎のままだった。多くの専門家は当初、チフスは腐敗物や悪臭を放つ汚物から生じる「悪い空気」によって引き起こされると考えていた。また、チフスを他の同時代の熱病と明確に区別する方法もなかった。明確な臨床像、主に水や食品を介した感染経路、そして細菌性の原因を持つ病気としてのチフスという現代的な概念は、ようやく徐々に確立されたのは、19世紀に、コレラの度重なる大流行が水を介した感染経路の調査を始動させた後のことである。
汚染された水や食品によって伝播しうる、細菌性の独立した病気としてのチフスという概念の出現は、欧州、北米、アジア、アフリカ、南米、オセアニアの一部における衛生インフラの並行した革命を伴っていた。水を介したチフス感染の新しい考え方は、その後、重要な役割を果たし、改善された下水道および飲料水システムへの継続的な支出を正当化した。
チフスの国のアリス
例えば、英国の大学都市オックスフォードでは、衛生学者であるヘンリー・リデル、クライストチャーチ学寮長であり、アリス・リデルの父。アリスは『不思議の国のアリス』の着想源となった、ルイス・キャロルの有名な児童書。リデルは、チフスの脅威を利用して、市のインフラと水理に抜本的な介入を行うよう働きかけた。
彼は、親友で医学教授、王室の侍医でもあったヘンリー・アクランドと共にこれを行った（『白ウサギ』の着想源とされた人物）。
リデルは、妻がロンドンでチフスにより危うく死にかけたこともあり、学寮の敷地と衛生インフラの改善も監督した。これには、トリル・ミル・ストリーム（露天下水路）を地下に付け替えることが含まれていた。それは1863年のことで、キャロルが最初の代表作を書き始めたのと同じ年だった。
オックスフォードの衛生状況の改善は当初こそ遅々としていたが、市民の批判の高まり、政府の新たな助成金、そして3人の学部学生がチフスで死亡したという事件により、1870年代に市と大学当局は決定的な行動をとるに至った。10年余りの間に、新たな下水道システムを建設し、漏水する汚水だめを閉鎖し、主要な下水放出口より下からの飲料水の汲み上げを停止し、料金で賄われ市が所有する手頃な価格の濾過飲料水供給を整備した。
オックスフォードの事例は決して特殊なものではない。20世紀初頭までに、世界中の高所得都市が水道と衛生インフラに多額の投資を行っていた。初期の対策はしばしば場当たり的で、都市によって大きく異なったが、明確な相関関係が、安全な水サービスへの支出の増加と、チフスのような水系感染症による死亡率の低下との間に存在する。
予防から根絶へ
新技術は、ますます予防可能な病気と見なされるようになっていたものを抑制しようとする取り組みをさらに後押しした。1897年、メイドストーンは英国で初めて、水道全体が塩素で処理された。
予防接種は、衛生インフラのない地域の人々を守るもう一つの方法として登場した。1896年にドイツと英国の研究者によって考案された初期のチフスワクチンは、死菌のチフス株からなり、最初期の細菌性ワクチンの一つであった。第二次ボーア戦争の間、「文明」の枠を離れて従軍する英国兵は、チフスに対する予防接種を選択することができた。この加熱不活化ワクチンの最初の大規模な実施は、品質の問題と副作用によって損なわれ、初期の予防接種を極めて不快なものにした。しかし第一次世界大戦までに、主要列強はすべて改良型の細菌性チフスワクチンを用いて、兵士と旅行者を効果的に守った。
チフスが予防可能な病気として位置づけられたことは、「合理的な西洋科学」の大きな成功物語として称賛された。それはまた、予防から根絶への移行を求める声にもつながった。その探求を主導したのは、新たな専門分野である細菌学であった。
この研究により、チフスは当初考えられていたよりもはるかに複雑であることが間もなく明らかになった。水や汚染された食品を介した感染経路は次第に明確になりつつあったが、一見健康な人々も細菌を排泄しうることが判明した。いわゆる無症状（健康）保菌者は、症状がないにもかかわらず、S. Typhiを初感染後も何年にもわたり糞便を通じて排出し続けることがある。
この「健康保菌者」という概念は、ドイツの細菌学者ロベルト・コッホ（1902年）によって提唱され、チフス根絶への期待を大きく複雑にした。一見健康な共同体の構成員で、その汚染された糞便が他者を危険にさらしうる人々に、どう対処すべきなのか。
その答えは、支配的な社会文化的価値観を反映していた。ほとんどのチフス保菌者は、衛生予防措置（食品調理や水道施設での作業を控えること）に従うことに同意すれば共同体にとどまることが許されたが、一部は強制的に拘束され隔離された。誰が信頼でき、誰を隔離すべきかという判断は決して中立的なものではなく、移民、人種主義、男性優位的な性規範、そして高まる軍国主義に対する当時の懸念を反映していた。
例えばドイツでは、細菌学者たちが、フランスへの攻撃のために指定された軍の展開地域を「浄化」しようと、共同体を検査し、保菌者のリストを作成し、一部の人々を1904年頃から。帝国中心部の共同体はこの措置の大半を免れたが、プロイセンの専門家は、軍事上の必要を理由に、仏独国境周辺地域で強制隔離を実施することにほとんど躊躇しなかった。第一次世界大戦中、ドイツ兵はチフスの検査を日常的に受け、兵士や避難民といった保菌の可能性がある人々がドイツ国内の市民を感染させないよう、厳格な管理が設けられた。ここでも全員が平等に扱われたわけではなく、東方ユダヤ人などの特定の集団は、チフスのような「汚物」の病気を不釣り合いに多く持ち込むと非難された。
米国では、アイルランド系移民のメアリー・マローン（「チフスのメアリー」）は、料理を作っていた家族に感染させた後に拘束された、最も著名なチフス保菌者となった。マローンは、最初の釈放条件に違反し偽名で料理人として働いた後、1907年から1910年まで、さらに1915年から1936年に死去するまで隔離された。
一方、英国当局は、拘束し、主に女性の保菌者で、衛生基準を守る精神能力がないとみなされた人々を、エプソムのロング・グローブ精神病院に1907年から1992年まで収容した。その後、女性たちのいわゆる精神異常に関する疑問が浮上した。
しかし、高所得国でチフスが減少を続けるにつれ、保菌者へのこうした扱いが見出しになることはほとんどなかった。第二次世界大戦の終わりまでに、最終的なチフス撲滅の見通しに対する楽観論が高まっていた。欧州と北米では、機能する衛生システム、塩素処理、公衆衛生当局によるチフス流行と保菌者の細かな国家的サーベイランス、ワクチン、そして有効な治療法の登場（患者に対するクロロマイセチン、1948年、保菌者に対するアンピシリン、1961年）により、かつては恐れられた病気は取るに足らない健康上の脅威へと変わった。
外洋客船、リゾート地、そして時には町で起きた個別の流行は引き続き世間の関心を集めたが、チフスは次第に過去の病気、すなわち英雄的な衛生的・医療的介入によって打ち負かされた病気として描かれるようになった。感染症が科学によって間もなく征服されるという広範な確信の時代には、その再来を恐れる理由はほとんどないように思われた。
感染症の分断
この自信は誤りであった。チフスは高所得国ではほぼ姿を消したものの、世界の他の地域では依然として風土病として残っていた。
その後の半世紀にわたり、チフス対策に対する国際的な取り組みが比較的軽視されてきたことで、この感染症の分断は固定化された。安全な飲料水の供給、安全な下水処理、基礎的な医療サービスへの持続的な大規模投資は、チフスだけでなく、グローバル・サウスにおける他の多くの病気を抑制するうえでも大いに役立ったはずである。
しかし、実際の投資はしばしば場当たり的で、調整が不十分で、不十分なままだった。代わりに、多くの豊かな国々は自国民の保護に注力した。ワクチンや抗生物質を優先し、旅行者や移民を介してチフスが高所得国に逆流するのを防ぐことを目的とした、サーベイランスに基づく生物学的安全保障の体制を整えた。この戦略は短期的には安上がりだったが、長期的には非常に高くついた。
冷戦期には、鉄のカーテンの両側の政府と非政府組織が、いわゆる「開発途上国」の同盟国にインフラと医療支援を提供したが、チフスは国際的な優先課題に上がらず、マラリアや天然痘といった、より目立つ、あるいは急速に広がる病気に取って代わられることが頻繁にあった。一方で、人口増加、資源の制約、水・衛生・保健インフラへの不十分なアクセスの組み合わせが、グローバル・サウスにおけるチフスにとって理想的な温床を作り出した。これはまた、病気を抑えるために比較的安価な抗生物質に過度に依存することにもつながった。その結果、抗生物質耐性が強まる一方のチフス菌株が急増した。
この急増は予測されていた。チフスに対する最初の抗生物質治療薬であるクロラムフェニコールへの耐性は、2年以内に報告されていた。1948年に同抗生物質がチフスに初めて使用されてからのことである。個々の菌株も、耐性を示すことが判明した。アンピシリンに対しても、1961年の導入から数年以内に。
チフス流行の増加
1967年、イスラエルとギリシャの研究者が、移行性のクロラムフェニコール耐性を持つチフス株の分離を報告した。同じ年、クウェートから分離されたチフス株を分析していた英国の専門家は、クロラムフェニコールだけでなく、アンピシリンおよびテトラサイクリン系にも移行性の耐性を検出した。その5年後、メキシコシティで1万人以上を感染させた爆発的なチフス流行は、複数の抗生物質（クロラムフェニコールを含む）に耐性を示したが、幸いアンピシリンには耐性がなかった。インドとベトナムでも同様の流行が報告された。
こうした流行に対する西洋の対応は場当たり的であり、再び渡航者のサーベイランスやワクチン接種といったバイオセキュリティ対策に焦点が当てられ、低所得地域における耐性チフスの急増を駆り立てる要因に対処するための協調的な国際キャンペーンは行われなかった。
インドおよびメキシコでの流行に対応して、西洋のメディア評論家は、現地の人々が抗生物質に頼りすぎており、薬を不適切に使用していると非難した。根本的な要因、例えば手頃な価格の医療、清潔な飲料水、効果的な下水システムへの不十分なアクセス、あるいは使用されていた薬の多くが西洋の製薬会社によって輸出されていたという事実が取り上げられることはほとんどなかった。
国家の生物学的安全保障を集団的責任より優先する姿勢は、政府の政策にも反映された。西洋諸国と非政府組織は、自然災害や急性の流行に対応して、検査、衛生、医療支援を限定的に提供した。しかし、国際的な支援は、既存の財政的、インフラ的、組織的制約を補うには、あるいは風土病地域における人口増加や急速な都市化に追いつくには、依然として不十分であった。
一方、耐性を持つ「外国株」の輸入への懸念から、各国政府は国境、旅行者、移動人口のチフス監視に多大な資源を投じるようになった。その結果生じた監視の取り組みは、チフスは未開の人々の病気であるという文化的に根付いた固定観念の影響を受け続けた。メキシコでの流行への対応として、米国の公衆衛生当局は、非米国株の監視や「ヒスパニック系の姓」を持つ人々への地域的なサーベイランスの強化に注力しただけでなく、リスク要因を強調した。例えば「ヒスパニック系の衛生習慣」のような要因を挙げたが、これら文化的に偏った関連性が真実かどうかを検証する実証研究は、まったく行われていなかった。
継続的な無関心
チフスに対する国際的な世界規模の取り組みの無視は、1980年代まで続いた。この無視は、国際的な疾病サーベイランス網によって助長された。その網には、広範囲にわたる対象の空白が存在するグローバル・ノース外の地域のため、また新たに利用可能になった治療法への過信の結果でもあった。
政治的・経済的不安定によって特徴づけられた続く20年間には、医療提供の後退が見られた。これは、ソ連圏の大部分や、市場自由化政策を導入するために世界銀行の監督下にあった西側寄りの「開発途上国」でも起きた。効果的で手頃な医療・衛生サービスを利用できない中、地域住民はしばしば病気を抑えるためにより安価な抗生物質に頼った。
その結果、抗菌薬耐性は世界的にさらに急増した。ちょうどその時期、多くの国際製薬企業が、次の理由により新たな抗生物質開発への投資を撤退し始めていた。収益性の欠如。1988年、チフスの集団発生がカシミールで発生し、主要な第一選択抗生物質3種すべてに耐性を示した。その後まもなく、上海、パキスタン、メコンデルタでも同様の集団発生が報告された。新たな遺伝子解析により、抗生物質耐性の拡大の大部分が、特定のハプロタイプ（単一の遺伝する染色体上にまとまって存在する、明確に区別された遺伝子群）の拡散と関連していることが明らかになった。
「H58」と名付けられたこのハプロタイプを持つ菌株は、大きな集団拡大を起こしており、従来の第一選択薬だけでなく、ますます新しい予備の抗生物質（フルオロキノロン系やセファロスポリン系など）に対しても耐性を付与していた。1990年代後半までに、旧ソビエト連邦のタジキスタンで数千人の患者が関与した大規模な集団発生から分離された菌株の大半が、フルオロキノロン系に耐性を示した。散発的なセファロスポリン耐性は2000年代初頭以降に報告されるようになった。
現在パキスタンで発生している超多剤耐性（XDR）チフスの集団発生は2016年に始まったもので、チフスの治療によく使われる抗生物質すべて（アジスロマイシンを除く）に耐性を持つH58の変異株によって引き起こされている。現地で入手可能な薬剤に対する完全な全耐性は、わずか1つの変異で実現しうる段階にある。
新世代のワクチン
この不均一な歴史は、国境を越えて広がる脅威を抑制するための政策を国家または地域レベルで策定することの限界を示している。集団的責任という倫理的配慮に基づいて行動するにせよ、啓発された自己利益に基づいて行動するにせよ、XDRチフスがもたらす世界的な脅威と、それに類似した複数の耐性病原体を生む条件は、国際的な関与を減らすのではなく、さらに増やすことによってのみ克服されるだろう。
幸いなことに、新世代のワクチンが、チフス対策のための新たな国際的取り組みにおいて、重要な礎石を提供しうる段階に来ている。新しいチフス「Vi結合ワクチン」（TCV）は、多くの障壁を克服してきた。これらのワクチンのうちの1つ（Typbar-TCV®）は1回の接種で済み、生後6か月以上の小児に対して承認されており（従来のワクチンは2歳未満の小児には適していなかった）、最近インド、ネパール、カンボジア、ナイジェリアで認可された。他の有望なTCV候補も、製造および開発の段階にある。
これらのワクチンは、もはや主に海外渡航者を守り、急性の集団発生を抑えるために設計されているわけではない。また、それらを最も必要としていない地域で開発されることも、もはやなくなっている。Typbar-TCVは、インドの企業であるBharat Biotecによって開発・製造された。
そして、『不思議の国のアリス』の舞台となったオックスフォードへと歴史を遡らせる、もう一つの皮肉な展開がある。Typbar-TCVはインドの人々ではなく、英国の人々を対象に試験されたのだ。2017年には、約100名の注意深く経過観察された参加者が、ワクチンの安全性と有効性を検証するために、生きたチフス菌を飲んだ。慎重に管理されたオックスフォードの「集団発生」は、英国で近年記録された最大規模のチフスの集団発生であり、2018年にWHOがこのワクチンを推奨する決定するための重要なデータを提供した。この状況は、高所得国で開発されたワクチンが、現在の傾向とは逆に、試験は低中所得国で行われるという逆転現象である。
ワクチン開発のこの地理的な移動が長期的に及ぼす影響は大きい。バングラデシュ・ダッカの子どもの健康研究財団のSamir Saha氏は、次のように述べている。説明する：
我々バングラデシュ人を含む低中所得国は、通常、先進国で導入されてから20〜25年後にワクチンを受け取ります。肺炎球菌ワクチンは20年、Hibワクチンは25年をかけてここに届きました。今回は、最も必要とされている国で、ワクチンが初めて導入される事例となります。
生物社会的な問題
新しいワクチンの登場は、抗生物質が効果を失いつつある時期にとって素晴らしいニュースです。しかし、低所得国で腸の感染症を引き起こす疾患の持続可能な制御に向けて前進するためには、その導入に他の対策も伴う必要があります。チフスの長い歴史が示すように、効果的な保健戦略は、チフス対策に利用可能なあらゆる側面を統合しなければなりません。
1900年頃以降、ワクチンは旅行者や軍人をチフスから守る上で重要な役割を果たしてきました。しかし、より広範な制御には、チフスの拡大を防ぐための安全な飲料水と排水システム、チフスの発生を監視する効果的なサーベイランス網、そして効果の高い良質な治療薬の的確な供給が、常に必要とされてきました。いずれか一つの介入に過度に依存することは、繰り返し、より広範な制御の取り組みを損なってきました。
同時に、制御の取り組みは多層的に行われなければなりません。チフス対策の目標を高所得国だけに限定できないことは、十分に証明されているだけでなく、チフス対策における地域の機関間の協力の重要性を強く示す証拠もあります。20世紀の援助は主に国家を対象としていましたが、チフス対策の初期の「英雄時代」を詳しく見ると、効果的で地域の実情に合った衛生対策を開発する上で、自治体や地域の関係者の連携が重要であったことがわかります。地域の合意を得た取り組みを促進するための、安価で手頃な融資も同様に重要でした。
あらゆる疾患と同様に、チフスは複雑な現象であり、細菌によって引き起こされると同時に、社会構造の特性によっても左右されます。何千年にもわたり、人から人へと伝播してきたサルモネラ・チフス菌は、人間の生活習慣や環境に完璧に適応してきただけでなく、抗菌薬による介入の痕跡をその遺伝暗号に刻み込んでいます。これを制御するには、生物学的な介入と社会的な介入の両方が必要となるでしょう。
