「どこにいても、走るのです。」次の心停止は、病院のベッドでうたた寝している患者、カテーテル検査室に横たわっている患者、あるいは廊下を歩いている途中の患者を襲う可能性がある。
あるとき、バージニア州のメアリー・ワシントン病院の集中治療室看護師であるエイミー・ダハートは、一般病棟からICUへ患者を搬送中の貨物用エレベーターの中で心停止チームの一員として対応していた。その男性の心臓が止まったのである。ダハートは、別の看護師が「すぐさまそのベッドに飛び乗り、男性にまたがって心臓マッサージを始めた……私たちは彼をそのままICUへ運び、一瞬も止まることなく扉を通り抜けた」と振り返る。
心臓専門医のブラフマジー・ナラモトゥは、心停止が起きると「その人は自動的に病院内で最も重篤な患者になる」と述べている。
毎年、世界中で数百万人が心停止に見舞われ、心臓が突然拍動をやめる。こうした心停止の多くは病院内で発生しており、米国では約3分の1を占める。それにもかかわらず、病院内心停止の治療改善にはほとんど注目が集まってこなかった。世界中で実施された92件のランダム化比較試験のレビューでは、その大半は米国外で行われたものだが、病院内心停止の治療を扱っていたのはわずか11件であった。
ミシガン大学に勤務するナラモトゥは、心臓専門医や他の研究者による研究グループの一員であり、病院内心停止の仕組みを詳しく調べようとしている。その大きな理由は、ある不可解な矛盾を解くためである。長年にわたり、事実上死亡した人を蘇生させる科学そのものはほとんど変わっていない。胸骨圧迫、除細動が適応となる心拍リズムの場合の電気ショック、人工呼吸器や呼吸補助の確保、そして輸液と数種類の主要薬剤の投与である。
では、ダハートが勤務する病院など、一部の病院では患者の生存率が他の病院よりも大幅に高いのはなぜか。
「それが問題なのです」と、ナラモトゥと緊密に協力しているカンザスシティのセント・ルークス・ミッドアメリカ心臓研究所の著名な心停止研究者、ポール・チャンは述べる。「それこそが人々を首をかしげさせるところなのです。」
心臓を再び動かす作業は身体的なものであり、ポンプのように「ポンプ、ポンプ、ポンプ」と心臓の拍動を模倣し、酸素を多く含む血液を脳へ送り出す胸骨圧迫が必要となる。
圧迫は速くなければならず、毎分約110回、つまり1秒にほぼ2回である。腕をまっすぐ伸ばし、患者の胸骨を5〜6cm押し下げて行う。この迅速な圧迫を維持するために、ダハートは時折チームの他のメンバーに、ビー・ジーズの「Stayin’ Alive」。
作業の負荷で、施術者は汗まみれになり、上腕三頭筋が力の入れすぎで焼けるように痛むこともある。時には患者の肋骨が力に耐えきれず折れることもある。患者が心臓手術を受けたばかりの場合、ダハートはクリップボードをタオルで包むことがあるという。そうすることで、胸部全体に圧迫の力をより均等に分散させ、胸骨が再び骨折する可能性を減らすことができるのだそうだ。
ダハートは、病院で心停止に特化したICU看護師グループの一員として、必ず別の同僚が2分後に交代できる態勢を整えるようにしている。
「疲労が蓄積すると、2分は長い時間です」とダハートは言う。「正しく行っていれば、約1分15秒で許しを乞いたくなるはずです。」
患者の心臓が拍動していない時間が1分経過するごとに、脳組織へのダメージ、ひいては長期的な障害や死亡の可能性は高まっていく。
オルガ・ラフィディが、オハイオ州の救急室に到着したとき、彼女は、48歳の妹の心拍を回復させるため、一連の心停止の中で懸命に処置を行っていた医療従事者たちがいる部屋へ案内された。彼らは90分間、蘇生を試みていた。
オルガは、その後の数分間の出来事を、6年前ではなくまるで昨日のことのように語る。彼女によると、看護師は疲れ果てていた。「ほとんど話すこともできませんでした。」そして、部屋は「戦場」のようだったという。プラスチック、紙、手袋その他の医療廃棄物があちこちに散乱し、医師や他の医療従事者は自らの汗でびっしょりだった。
妹のリマ・ラフィディ＝カーンは、チューブにつながれたまま動かずにいた。
「肉を、ステーキのような肉を取って、叩いたら薄く大きくなるでしょう、そんな感じでした。そのように見えたんです。横幅が広がり、薄くなっていました。筋肉の張りはなく、文字どおり灰色でした。」
しかし、医療従事者たちは脈を取り戻していた。彼らはリマを乗せてICUへ急いだ。オルガは靴を脱ぎ、走って後を追った。
心臓自体は筋肉であるが、上部2つ（心房）と下部2つ（心室）からなる四つの部屋の、鼓動のリズムを駆動するのは電気である。
すべての心拍は、洞結節と呼ばれる身体の自然のペースメーカーから始まり、そこで発生した電気信号が最初に上部の二つの部屋に伝わる。その後、心房が収縮し、血液を下部の心室へ送り込む。そこから、血液は再び電気信号によって駆動され、心室から肺、脳、そして体の残りの部分へと送り出される。
心停止は心臓発作とは異なる。心臓発作は、心臓の一部への血流が遮断されるか減少し、周囲の組織が壊死し始める状態を指す。心停止は心臓発作に続いて起こることもあるが、その原因は心臓の電気系統に何らかの障害が生じることである。直ちに生命を脅かす状態である。
時には、電気活動が完全に失われることがあり、医学的には心静止、一般的には「フラットライン」として知られている。これは極めて危険で、治療が困難である。
あるいは、患者が心室細動を起こす場合もあり、これはVFまたはV-fibと呼ばれることもある。この状態では電気信号が無秩序になり、下部の心室が無駄に震え、血液を送り出せなくなる。
VFは除細動器によって正常な状態に戻せる可能性があり、電気ショックが適応となると考えられている。医療ドラマで耳にする、あのうなるような充電音と「クリア！」という掛け声がそれにあたる。
しかし、心停止の実際は、画面に描かれるものとは異なる。1996年の研究では、テレビドラマ97話を分析し、院内外での60件の心肺蘇生（CPR）の試みを扱っていたが、架空の患者の4分の3が、少なくとも短期的には生存していた。これは、回復率に関する私たちの考えに影響を与えうる。
より最近の研究では、2015年に発表されたもので、ICU患者の家族や他の意思決定者の信念を調べた。それによると、そのうちほぼ4分の3が、心停止からの生存率が75%を超えると考えていたことがわかった。
実際の心停止後の見通しは、改善してはいるものの、より厳しい。病院内心停止に関する24件の研究を対象とした一つの分析では、病院から生きて退院できる確率は平均で約15%であることがわかった。
また、画面で描かれるものが、実際の蘇生の経験を完全に反映しているわけでもない。心臓を再び動かそうとするのは、混乱したもので、ある意味では尊厳を欠く過程であり、ビープ音を発する機械、人工呼吸器その他の器具で満ちている。患者の皮膚の多くは露出したままである。部屋は医療従事者でごった返している。
そして、CPRの架空の結末、すなわち生存か死亡かは、脚本家が私たちに信じさせようとするほど明確ではない。医療ドラマでは、通常、脈を取り戻したものの、以前の姿の影にすぎなくなった患者は描かれない。2000年から2009年までに約85,000人の患者を対象とした米国の研究によると、病院内心停止の生存者の4分の1強が、何らかの程度の脳損傷を抱えて生きることになる。最悪の場合、生存者は重度の脳損傷を負い、人工呼吸器に無期限につながれることもありうる。
登録看護師のメアリー・マンチーニによると、架空の患者は「とてもきれいな状態で戻ってくる」のだという。
すでに入院中に発作を起こした患者は、救急室であれ他の場所であれ、医師、看護師、機器がすぐ手の届く範囲にあるという利点がある。しかし、その多くはすでに重篤な状態にあり、長年心不全を抱えていた場合でも、敗血症のような重篤な状態を最近発症した場合でも同様である。
一部の患者にとって、心停止は最終的な「死への道」となりうるとブラフマジー・ナラモトゥは言う。例えば、ある分析によると、進行がんの患者のうち、病院内心停止から生存するのは、わずか7%である。
しかし、ナラモトゥによれば、病院間の生存率の顕著な差は、平均以下の生存率の病院が、より高い生存率の病院の戦略のいくつかを取り入れれば、より多くの命が救われる可能性があるという希望を与えてくれるという。
トニー・ウィリアムズは幸運な人の一人であった。2018年、彼は背中と肩の大きな嚢胞を取り除くための小規模な待機的手術を受けていたが、麻酔が効き始めてすぐ、心臓が止まった。
「まったく予想外のことでした」と、63歳でイングランドのヘレフォードシャー出身のトニーは言う。トニーの心臓は心室細動に陥っており、電気信号が速く、無秩序に発火していた。3分と数回のショックの後、心臓は再び動き出した。
ドン。ドン。ドン。
しかし、大衆メディアで描かれていることとは異なり、除細動が蘇生において一般的な処置となることはほとんどない。心停止のうち、電気ショックの恩恵を受けられるのは5人に1人のみである。
米国のレジストリデータによれば、この少数の患者が退院まで生存できる確率は、残りの5分の4の患者のおよそ2倍である。しかし、速さが重要である。ショックを受け始めるのが早ければ早いほど、生存の可能性は高くなる。ある研究では、除細動の約3分の1近くが心停止から2分以上経過してから開始されていたことが判明した。
そして、この過程全体を通じて、継続的な胸骨圧迫は極めて重要である。「圧迫は心拍の代わりになる」と、ウィスコンシン州のマーシュフィールド医療センターの救急科医師であるデビッド・ヘゲマンは言う。同センターは、平均以上の生存率について、ナラモトゥらによっても研究されている。「圧迫が止まれば、脳への血流はなくなります。」
ヘゲマンが数年前、自身の病院での心停止を分析したとき、患者の脈を確認する際などに、圧迫が最大30秒間も止まってしまうことがあることに気づいた。現在では、中断はできる限り短くされ、理想的には脈の確認や次のショックが与えられる直前に身を引くための、わずか5秒程度に抑えられている。
CPRや除細動が行われている間、医師や他の医療従事者は、心停止の引き金となったものを特定しようと努めている。心臓発作、敗血症のような重篤な状態、有毒物質への曝露、その他の可能性などが考えられる。
トニーの心停止は、後になって知ったことによると、手術中に投与された特定の種類の抗生物質に対する、まったくの予想外のアナフィラキシー反応によって引き起こされたものであった。その後数日間、彼は医学的に誘発された昏睡状態でICUにとどまった。ICUから移されたあと、動揺した麻酔科医が見舞いに訪れた。
「彼は『私は本当に、あの状況を生き延びた男性と握手したいと思っていた。こちらとしては、ほとんど望みがないと考えていたのだから』と言った。」
生存率は改善しており、少なくとも米国では、20年前にアメリカ心臓協会が設立した病院の自発的レジストリから得られたデータに基づいている。2009年までに、患者の22%が退院まで生存しており、2000年の14%から上昇した。
しかしながら、こうした前進は米国の病院全体を反映していない可能性がある。今日でも、米国の病院のうち10%をわずかに下回る数しかレジストリに参加していないと、ミズーリ州セント・ルークスの心臓専門医ポール・チャンは指摘する。「私たちは最良のシナリオだけを捉えているのかもしれません。」
病院内心停止のデータベースやレジストリは、近年、日本や英国を含む他の国々でも立ち上げられている。しかし、米国のレジストリは最も長い実績の一つを有しており、多数の研究や知見を生み出してきた。
例えば、これらの心停止のうち、半数をわずかに上回る数が夜間または週末に発生している。しかし、その際の生存の可能性は著しく低く、その大きな理由は、おそらく周囲のスタッフが少ないことにあるとみられる。
継続中の研究によって、根本的な真実が明らかになった。病院内心停止から生還できるかどうかは、どの病院で倒れるかによって大きく異なる。たとえ、ハートアソシエーションの品質改善レジストリに参加している、約10%の病院の中であってもである。
ある分析では、レジストリに登録された468の病院を生存率に基づいて10のグループに分類したところ、最も成績の悪いグループでは患者の12%が生存していたのに対し、最上位グループでは23%であった。学術系病院や地方の病院など、同類の病院の間においても、生存率には大きなばらつきがあった。
近年、チャン、ナラモトゥ、その他の研究者は、ダハートとヘゲマンが勤務する病院を含む、平均以上の成績を収めている病院で、インタビューや現地視察を実施してきた。
彼らは次第に、蘇生はチームプレーのようなものであり、メンバーが十分に訓練を受け（例えば抜き打ちの訓練を通じて）、到着と同時に自分の正確な役割を把握している場合にのみ成し遂げられると理解し始めている。
「時々、交響楽団が美しい曲を演奏しようとしていて、彼らが一緒に練習したことがない、という例えを使うのです」とヘゲマンは言う。「どうやってそれを成し遂げられるでしょうか？」
さらに、完璧に、かつ瞬時に行わなければならないという、途方もない時間的プレッシャーがある。心臓発作の治療、すなわち最初の1時間以内に閉塞した血管を開通させることを目標とする治療と比べると、心停止治療の要は、理想的にははるかに短い時間枠で完了させる必要がある、とチャンは言う。「60分ではなく、2分なのです。」
成績の良い病院には、しばしば専門チームがあり、ダハートのように、どんな作業中であってもすべてを投げ出して「コード」（医療現場で心停止を指す呼称）へ駆けつけられるメンバーがいる。「私はただ姿を消すのです。説明すらしません」と彼女は言う。
ほぼ30年にわたり看護師として勤務してきたダハートは、このチームの一員であることは、まさに自分が生まれながらにして担うべきことだと語る。「私はコードが大好きです。正直に言えば、アドレナリンが好きなんです。」このチームは他の危機にも対応しており、医師、呼吸療法士、その他多くの医療従事者と緊密に協力している。
しかし、ICU看護師がチームの中核である。彼らは蘇生の試みの後、何がうまくいき、何がうまくいかなかったかを振り返る。ダハートは、患者が差し迫って心停止に陥りやすい兆候について他の医療従事者に教育する者の一人であり、理想的には、心停止が起こる前に患者をICUへ移送できるようにしている。
ヘゲマンが10年以上前に心停止の生存率向上に取り組み始めたとき、一部の医療従事者から反発を受けた。彼らは、すでに蘇生の方法を知っていると言ったのである。彼らの臨床技術は確かであったが、ヘゲマンは、貴重な時間を無駄にしないよう、人々がチームとしてもっと練習する必要があることをすぐに理解した。
例えば、医療従事者は呼び出しに到着しても、リーダーが自分の役割を指示するのを待つことがある。時には混乱が生じ、除細動器を取りに行くよう二人が指示され、その一方で別の作業が未着手のまま残されることもある。あるいは、あまりに多くの医療従事者が現場に押し寄せ、すでに緊張の高まった危機的状況の中で、騒がしく、動きにくい状況になることもある。
ヘゲマンが勤務するウィスコンシン州の病院では、近頃、各シフトの開始時にコードチームのメンバーに、その日の心停止時の役割が記された色鮮やかなランヤードが配られている。それが呼吸療法士であれ、CPRであれ、検査業務であれ、そうである。そのため、コールがあったときには直ちに協力でき、全員の責任を把握できる。「一言も言う必要がないほど、すべてが進んでいくのです」とヘゲマンは言う。
リマ・ラフィディ＝カーンの神経内科医は、安定した脈を回復させるのに90分を要したことを踏まえ、悲観的であった。オルガの話では、彼は家族に、リマが目を覚ます可能性は1%未満であると告げたという。さらにオルガによれば、奇跡的に彼女が目を覚ましたとしても、重度の脳損傷が残る可能性が高いとも言ったという。
家族がリマのベッドサイドで交代で付き添い、決して彼女を一人にしなかった。双子の妹が飛行機で駆けつけた。司祭が訪れ、ベッドサイドで祈りを捧げた。オルガによると、心停止から5日目が近づくにつれ、家族はリマの延命を中止するかどうかの決断を迫られる重圧を感じ始めていた。その時、彼女が身じろぎを始め、目を開けた。彼女は人工呼吸器のチューブ越しに口を動かして、「何が起きたの？」と言葉を発しようとした。
ソーシャルメディア上では、心停止の生存者が、記憶喪失、酸素が奪われた時間の長さ、そして体外離脱体験を覚えているかどうかについて体験を語り合っている。リマは、光を見たことや、天国へ渡るような感覚を覚えていない。しかし、母親が近くに座っている中で人工呼吸器につながれて意識を取り戻すと、彼女は一時的に見当識を失った。父親の幻影のようなものが見え、その腕が母親の体に回されていた。
リマは手を伸ばして母親の顔に触れた。母は本当にそこにいるのだろうか？ 錯乱状態にあったものの、彼女は父親が数年前にすでに亡くなっていたことを知っていた。
心停止の後の数週間、リマは胸骨圧迫に伴ういくつかの骨折とともに生きることを学んだ。その痛みは、人生の第二のチャンスの代償として、彼女が喜んで受け入れたものであった。後に医師たちは、背中の手術における麻酔が、すでに未診断の心臓の閉塞を抱えていた心臓に負担をかけていたと判断した。
オルガは、リマが救急室で彼の前で倒れた後、最初に胸骨圧迫を開始した医師が自分に言ったことを、何度も思い返している。通常であれば、心電図モニターがフラットラインを示したため、約30分で中止していただろうと彼は言った。しかし、医師はかすかな脈を確かに感じると断言した。そこで、彼らは処置を続けた。
その後の数年間で、リマは二つの入院リハビリテーション施設に合計で約6か月入院し、記憶力、言語、日常生活の対処法を取り戻す訓練を受けた。最初は歩行器、その後は四点杖を使う必要があった。成人した息子が、数年にわたり彼女を助けるために戻ってきて同居した。
現在、彼女は再び自立した生活を送っているが、新しいことを学ぶことが以前より難しくなったことを認めている。彼女は以前は読書が大好きだったが、「特に登場人物が多い場合」は、本の内容を追うのに苦労しているという。
トニー・ウィリアムズについては、退院当初は歩行や着替えに苦労し、最近になってようやく建設現場の監督としてフルタイム勤務に復帰した。当初、彼は死に近かった出来事をよく思い返していた。「特に初期の段階では、眠りにつくたびに、心のどこかで『目が覚めるだろうか？』と考えていたのです。」
より多くの人々が心停止から生還するにつれ、研究者たちは、彼らが退院後に何が起きているのかを、より正確に把握しようとしている。テキサス大学アーリントン校に拠点を置き、アメリカ心臓協会のレジストリの創設者の一人でもあるメアリー・マンチーニによると、帰宅後にさらなる支援を必要とする患者もいるという。「彼らは本当に人生を一変させるような出来事を経験したのです。死んでいたのです。そして私たちが生き返らせたのです。」
ニューヨーク市のコロンビア大学では、数年前に心停止後の外来診療所が設立され、研究者たちは、長引く心理的な後遺症が将来の健康を損ないうることを明らかにしつつある。ある研究では、生存者の約3分の1が、関連する心的外傷後ストレス障害を抱えて退院したことがわかった。そうした人々は、その後1年間で死亡したり、重篤な心臓の問題を抱えたりする可能性が高かった。
コロンビア大学の神経内科医で、その研究の著者の一人であるサチン・アガルワルは、心停止が突然起きたことによる当然のストレスが、より健康的な行動を妨げうるという仮説を立てている。生存者は、心停止を誘発してしまうのではないかと心配して、運動することに不安を感じるかもしれない。また、あの日心臓が止まった出来事を思い出させるため、薬を服用したり、医師の診察を受けたりすることさえためらうかもしれない。
病院内での生存率向上に情熱を注ぐ医師や看護師は、リマのような、一見克服しがたい状況からほとんど蘇生に近いほどの回復を遂げた話を大切にしている。
しかし同時に、彼らは、救うことのできない患者がいることを、あまりにも多くの人々が認識していないことを懸念している。また、患者とその愛する人々にとって、脈を取り戻すことだけではなく、より多くのものが懸けられていることも懸念している。
「救うべき命はまだたくさんあります。それは確かです」とマンチーニは言う。「しかし、私たちは、そもそも正しい人々を蘇生させているのかどうかという文脈の中で、その取り組みを行わなければなりません。」
「多くの人を救っても、神経機能が損なわれたままであれば、それは問題です。」
ダハートは、重篤な患者とその家族に対し、蘇生拒否（DNR）の書類について話す際、蘇生は保証された再起動ではないことを念押しする。
「私たちがあなたを蘇生させたからといって、今この瞬間と同じ状態に戻れると約束できるわけではないのです」と彼女は言うだろう。
しかし、ダハートによると、中には、ただ生きているだけで十分だと考える人もいるという。「その人の理由は、私の関知することではありません。」DNRがない場合、ダハートとコードチームの同僚は、その心臓を再び動かすために全力を尽くす。
それでも、ダハートが誰もが受けるべきだと考える「優雅で品位ある最期」を、患者が失っているのではないかと心配せずにはいられない。彼女は今でも、末期の第4期肝臓がんを患い、一日中黄色いほどに黄疸が出ていた一人のICU患者のことを鮮明に覚えている。その男性は、がんによって自分がどのような死を迎えるかを理解していたが、DNRに署名しないことを選んだ。
「彼ははっきりとこう言いました。『もし心臓が止まったら、動かしてほしい』。彼は私たちの前でコードになり、それは恐ろしいものでした。私たちは彼の脈を一度も戻せませんでした。」
その心停止の後、そして以降何度も繰り返される無数の心停止の後、ダハートとチームは、次の患者の心臓が止まったときに何が起こったのか、何がうまくいき、どこを改善できるかについて振り返りを行う。その後、ダハートは急性の重篤な患者のケアという、自身のほかの業務に戻る。
次のコードが呼ばれるまで。
そして彼女は、再び走り出す。
