在宅入院プログラムは、医療費と死亡率を低減できます。
パンデミック中に自宅で病院レベルの医療を提供すれば、特に脆弱な患者のCOVID-19感染リスクを低減できます。
プライマリケアと在宅入院サービスには、社会的および行動面の健康ニーズへの対応を含めるべきです。
COVID-19パンデミックが世界的に拡大するなか、逼迫が進む医療システムの負担を軽減する必要があります。米国では連邦政府が非常事態を宣言し、医療提供における抜本的な変革の機会が生まれました。また、世界の指導者たちは、医療システムや社会サービスに前例のない変更を加えています。
各国が新たな政策を検討するなか、プライマリケアを拡充して在宅入院サービスを含めることを検討すべきです。質の高い外来プライマリケアによって入院を防げれば、COVID-19による急性期医療を必要とする患者のために病床を一つ確保できます。
プライマリケアは、続くパンデミックの間に急性期医療のニーズに対応するうえで、独自の強みを持っています。質の高いプライマリケアの提供は、救急外来の受診を防ぎ、資源を節約し、寿命を延ばします。
プライマリケアの提供体制には、在宅で病院レベルの評価と管理を可能にする在宅入院プログラムを組み込むべきです。こうしたプログラムは実現可能で、資源を節約し、院内でのCOVID-19感染を防ぎます。長期的には、質が高く、費用対効果に優れ、より利用しやすい医療という目標を前進させる、強固なプライマリケア体制の重要な構成要素となるでしょう。
在宅入院プログラムは資源を節約し、命を救う
プライマリケアを基盤とする在宅入院プログラムは、米国で開発され、有望な成果を上げています。Medically Homeはその一例で、マサチューセッツ州ボストン地域において、心不全、肺炎、慢性閉塞性肺疾患など、さまざまな疾患の患者に自宅で病院レベルの医療を提供しています。患者が在宅での病院医療の対象と判断されると、医療従事者が自宅で患者を評価し、看護、耐久性医療機器、酸素療法、さらには在宅での放射線検査を手配できます。また、遠隔医療技術を用いて患者の状態を頻繁に再評価します。このサービスは安全で、費用対効果に優れ、患者が日常生活動作を行う能力の面でより良い結果をもたらし、患者から高く評価されていることが明らかになっています。同様のプログラムは、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院やジョンズ・ホプキンス大学などでも試験されています。
国際的には、オーストラリア、イタリア、ニュージーランド、英国などで在宅入院プログラムの試験導入が成功しています。あるメタ分析では、これらの国々の在宅病院医療は安全であり、患者が病院レベルの医療を受けた後の6か月間の死亡率を低下させるとともに、費用も削減することが示されました。
COVID-19パンデミック中の在宅入院には、多くの利点があります。
第一に、このプログラムは、COVID-19患者にも他の疾患の患者にも、自宅で病院レベルの医療サービスと社会サービスを提供できます。これにより、集中的な入院治療を真に必要とする患者のために、病床やその他の資源を確保できます。
同時に、脆弱な患者を病院から遠ざけ、コロナウイルスに感染するリスクから守ることができます。イタリアのある研究グループが最近報告したように、病院はこのパンデミックの震源地となる可能性があります。さらに、このプログラムにより、COVID-19に感染することを恐れて病院を受診しない可能性のある患者にも医療を届けられます。
これらのプログラムの恩恵を得るには、医療システムが迅速に行動しなければなりません。在宅入院の開発に最も適した支払いモデルには、プライマリケアへの包括払いの要素が含まれます。必要なインフラに当初投資するための財政的な柔軟性が、こうしたモデルによって確保されるためです。医療費が出来高払いで償還される環境では、こうしたプログラムを迅速に立ち上げるため、政府資金を用途指定して確保すべきです。
遠隔医療技術によって医療従事者は自宅にいる患者をモニタリングし、治療を提案できるため、強固な遠隔医療インフラも必要です。歴史的にこのインフラは不足していましたが、現在の危機を受け、遠隔医療は急速に普及しています。
在宅入院を効果的に行うには、社会面および行動面の健康サービスを分野横断的に提供する必要がある
在宅入院ケアの重要な要素は、社会的および行動面の健康ニーズに効果的に対応することです。こうした健康の決定要因は見過ごされがちですが、危機の際にはその重要性が一層高まります。経済協力開発機構（OECD）は、パンデミックが世界経済の成長に甚大な影響を与えると予測しています。失業、住居の不安定さ、食料不安のリスクにさらされる人が増えるでしょう。同様に、今後数日間で不安、孤独、うつが急増する可能性があります。ハリケーン・カトリーナ後の精神疾患に関する研究が示すように、心的外傷後ストレス障害の発生率も上昇する可能性があります。
食料、住まい、メンタルヘルスケアを得るほかの手段がなければ、患者は病院での受診を余儀なくされることがあります。COVID-19以前であっても、これは効果が乏しく費用のかかる結果でした。現在は、病院で感染するリスクが高いため、かつてないほど危険です。こうしたニーズに対応するため、地域保健ワーカーを雇用し、プライマリケア診療所でメンタルヘルスケアを利用できる機会を拡大する資金を確保すべきです。
地域保健ワーカーは、地域社会で利用できる資源に精通しています。プライマリケア提供者と連携し、患者が住居の申請を完了したり、食料配給所を見つけたり、地域のシェルターにつながったり、医療制度を利用したりするのを支援できます。こうした活動は、医療費と予防可能な医療利用を減らすことが示されています。資格を持つ臨床ソーシャルワーカーや精神科医も、危機にある患者を支える貴重な心理療法を提供できます。こうした医療提供者は在宅入院プログラムを通じて患者と連携し、患者の健康に影響するあらゆる要因に対応するとともに、患者が病院での受診を余儀なくされないよう支援できます。
COVID-19パンデミックが収束した後も、各国政府はプライマリケアと在宅入院サービスの拡充を続けるべきです。パンデミック中もその後も、患者とプライマリケアチームは、これらのサービスによって医療の体験と成果が向上すると実感するでしょう。
