コロナウイルスは、HIVなどの基礎疾患を持つ人々をCOVID-19による致命的な症状のリスクが高い状態に置いています。では、パンデミックの中で、こうした人々はどのように医療を受け続けているのでしょうか。
処方箋の有効期限や支給量の延長から非接触型のデリバリーサービスの提供まで、パンデミックは医療に、より良い方向への変革を迫ってきました。
昨年、南アフリカでHIV患者の抗レトロウイルス療法を受けられたのは、わずか3分の1でした。
南アフリカは、世界最大のHIV流行の舞台となっています。HIVは人の免疫系を攻撃するウイルスで、他の感染症にかかりやすくなります。効果的な抗レトロウイルス療法（ART）を継続的に受ければ、HIVとともに生きる人々は、ほぼ正常な平均余命を実現できます。しかし、2019年の数値によると、推定770万人の南アフリカのHIV感染者のうち、ARTを受けていたのは3分の2にとどまっていました。
新規患者を開始し、治療を中断していた人々の再受診を受け入れるとともに、既に治療を受けている患者の継続を維持しながら、ART計画をさらに拡大することが緊急に求められています。
こうした背景の中、2020年には、感染力の高い新型コロナウイルスが世界中に広がりました。これに対応するため、南アフリカを含む多くの国が厳しい移動制限を導入しました。保健サービスは、感染予防・管理策が強化される中、資源をコミュニティおよび施設でのスクリーニング、検査、接触者追跡、COVID-19の緊急治療へと振り向けたため、大きな混乱に見舞われました。
南アフリカの保健サービスは、COVID-19の流行前から既に逼迫していました。HIVおよびその他の保健サービスへの混乱の影響は、明らかな懸念です。保健の専門家は、相互に関連する2つの懸念を指摘しています。
第一に、糖尿病、高血圧、結核、HIVなどの健康状態にある人々は、COVID-19に感染しやすく、また重症化しやすい可能性があります。第二に、こうした疾患の臨床管理が妨げられるおそれがあります。患者は、診療所を訪れることでCOVID-19に感染するリスクが高まるのではないかと懸念する一方、診療所はCOVID-19関連の需要に圧倒され、COVID-19以外の医療ニーズに対応する余力が減るおそれがあります。
これら2つの懸念が重なると、治療の遅延や中断により、既にリスクの高い人々の健康状態がさらに悪化するおそれがあります。
最近のエビデンスは、これらの懸念を地域レベルおよび世界レベルで裏付けています。
危機は、しばしば革新の機会をもたらします。ここでは、パンデミックの影響を最も早く、最も強く受けたウエスタンケープ州での取り組みに関する考察を紹介します。同様の状況にある他の地域にとっても参考になるかもしれません。これらの革新は、患者と医療提供者の双方にとって機会をもたらします。同時に、一時的な対策を持続的で変革的な変化へとつなげるためには、課題を特定し、軽減し、克服する必要があります。
提言
COVID-19の状況下でHIVサービスを適応させるための提言は、世界保健機関（WHO）、国際エイズ学会、独立した専門家、南アフリカHIV臨床医協会、およびウエスタンケープ州の州保健局によって、迅速に策定されました。ウエスタンケープ州。
これらの提言の多くは新しいものではありませんでした。これらの組織は以前から、差別化されたサービス提供の拡大を推奨していました。これは、患者の希望に合わせてHIVサービスを簡素化・適応させるとともに、保健制度の負担を軽減する、クライアント中心のアプローチです。その結果、専門的な保健サービスの資源を、それを必要とする人々に再配分することが可能になります。
患者の治療過程や状況によって、さまざまなモデルがあります。特に、ARTで安定している患者は、服薬を効率的に受け取って服用し、服薬アドヒアランスや臨床状態を自己モニタリングするための支援を受け、必要なときにのみ臨床評価や診療につながる必要があります。
例を挙げましょう。つい最近まで、HIVの薬を受け取るために、2か月ごとに丸一日、診療所で列に並ばなければならなかったと想像してください。しかし今では、自宅で薬を受け取り、必要に応じて電話でのサポートを受けることができ、診療所には年に1回、臨床医の診察を受けるためだけに行けばよくなっています。
既に、さまざまな革新が実施されています。その一部と、直面している課題を紹介します。
処方箋の延長
COVID-19の流行前、南アフリカの処方箋の有効期間は最長6か月でした。慢性疾患を持つクライアントは、新たな処方箋が必要になるたびに、例えば少なくとも年2回、評価を受けるため診療所を訪れる必要がありました。今年初め、COVID-19への対応として規制が改正され、処方箋を最長12か月まで延長できるようになりました。これにより、病状が十分にコントロールされているクライアントは、臨床評価と新たな処方のために、診療所を年1回訪れるだけで済む可能性があります。
調剤される薬の量の増加
全国数千の診療所で、有効な薬剤在庫を安定して確保することの複雑さは、いくら強調してもしすぎることはありません。試験では、示されており、ARTを6か月分調剤し、クライアントが年2回だけ薬を受け取ればよい方法について、受容性と臨床的な実現可能性が確認されています。しかし、調剤量を増やすことで、医薬品のサプライチェーン管理がより複雑になるのではないかという懸念もあります。
COVID-19により、サービスは調剤するARTの量を増やすよう迫られ、ウエスタンケープ州では、該当するレジメンの在庫が確保できる場合にはウエスタンケープ州で4か月分まで増やされました。今後、この措置やさらなる増加を持続可能な形で実施し、クライアントが薬の受け取りに費やす時間を減らせるかどうかは、まだ分かっていません。
地域での薬の受け取りまたは配送の提供
つい最近まで、ほとんどのHIV患者は診療所で直接薬を受け取っていました。COVID-19により、診療所はさまざまな代替の受け取り・配送方法を試みるようになりましたが、いずれも課題に直面しました。薬を個人の自宅へ配送することは費用がかかり、その地域についての最新の知識が必要です。南アフリカの状況では、配送担当者の安全への懸念もあります。
ウエスタンケープ州の一部地域では配送サービスが導入されており、政府は6月中旬までに24万件を超える慢性疾患用の薬剤パッケージの配送が成功したと報告しています。
配送が成功した記録を正確に保持することや、配送が行われなかった場合に速やかに対応することなど、いくつかの課題もあります。
政府はまた、「Pocket Clinic」と呼ばれるWhatsAppのチャットボットを開始しました。これにより、患者は連絡先の詳細を電子的に更新し、慢性疾患の薬の配送を依頼できます。
ただし、薬局のスタッフが配送依頼に関連する追加の負担を担っているため、この制度の持続可能性には疑問が残ります。
自己管理の支援
対面での臨床管理への依存を減らすためには、患者が自らの健康状態を管理できるよう力づけられる必要があります。健康増進および教育キャンペーンは、必要なときに臨床サポートへの経路を強化することと合わせて、この力づけに貢献できます。
COVID-19への対応として、さまざまなホットラインが設置されており、その利用状況に関する新たなデータが注目されます。ケープタウンでは、国境なき医師団が遠隔医療の取り組みを開始しました。初期の知見は、発表され、7月中旬の国際エイズ会議では、有望な結果が示されました。しかし、こうした取り組みは、多数の訓練を受けた地域保健ワーカーによって補完されなければ、機能しません。
COVID-19により、南アフリカの公衆衛生サービスは限界まで追い込まれています。これに対応して、各サービスは革新を通じて対応能力を高めてきました。今こそ、これらの革新が持続可能な発展の基盤となるよう確保すべき時です。
国境なき医師団のKirsten Arendse氏、ウエスタンケープ州政府のErin Roberts氏、ケープタウン市のNatacha Berkowitz氏からの意見に感謝いたします。
