この調査によると、女性が身体的・言語的虐待を受けるリスクは、出産の30分前から出産後15分までの間に最も高かった。
ここでは、研究を主導したメーガン・ボーレン氏が、メルボルン大学健康衡平性センターおよびWHOから、こうした虐待の一例を紹介し、調査結果を説明する。
ブンミは初めての子どもを妊娠中で、地元の地区病院に到着したばかりだ。不安で、何が起こるのか分からない。母親も病院まで付き添ったが、産科病棟への立ち入りを禁じられる。ブンミは実質的に一人きりで、見知らぬ人たちに囲まれて陣痛と出産を乗り越えなければならない。
ブンミが助産師と初めて接した際、いきなり膣内診を受け、陣痛の進み具合を確認された。しかし助産師は、本人に許可を求めず、なぜ診察するのかも、診察で何が分かったのかも伝えない。ただ診察を行う。その後ブンミはすぐに分娩室へ移される。そこにはあぶみの付いたベッドが4台あり、シーツもカーテンもない。他の女性たちがいきんで赤ちゃんを産む様子が見え、声も聞こえる。恐怖で胸が高鳴る。
助産師が近づいてきて、怒鳴る。「今すぐいきみなさい。そうしないと赤ちゃんを殺すことになる！叫ばないで。夫にされていたときは楽しんでいたくせに、今はその騒音で私たちの邪魔をしているだけだ。」助産師はブンミの太ももを何度も平手打ちし、表向きは彼女がいきめるよう「助ける」ためだという。
ブンミの話は、私たちの研究チームが目撃し記録したさまざまな経験を組み合わせたものだが、それでも世界各地の多くの低・中所得国で、何百万人もの女性が出産時に経験する現実を正確に反映している。
医学誌ランセットに掲載された、世界保健機関（WHO）によるガーナ、ギニア、ナイジェリア、ミャンマーでの出産経験に関する新たな調査結果から、医療施設で出産した女性の3分の1以上が虐待を受けていたことが分かった。
出産時に42%が虐待を経験
この調査では、独立した研究者が2,000人以上の女性の陣痛から出産までを観察するとともに、子どもの誕生後8週間以内に2,600人以上の女性を対象に聞き取り調査を行った。観察した女性のうち、約42%が身体的虐待、言語的虐待、またはスティグマや差別を経験していた。一方、聞き取り調査に回答した女性の35%が、同様の虐待を受けたと報告した。
身体的・言語的虐待は、出産の30分前から出産後15分までの間に最も多く発生した。出産の1時間前と比べ、出産前15分以内に身体的虐待を受ける可能性は約12倍、言語的虐待を受ける可能性は7倍だった。
また、若く教育水準の低い女性が最もリスクにさらされており、出産時の扱いに女性間の格差があることが示唆された。19歳以下の若い女性は、年齢の高い女性に比べて身体的虐待を受ける可能性がほぼ2倍だった。教育を受けていない若い女性は、言語的虐待を受ける可能性がほぼ4倍だった。
観察した女性のうち、59%は最初の膣内診に同意していなかった。若く未婚の女性は、同意のない膣内診を受ける可能性が約5倍だった。
聞き取り調査では、外科的・医療的処置が本人の同意なしに行われることも多かったと女性たちは報告した。帝王切開の11%、会陰切開（膣を外科的に切開する処置）の56%、分娩誘発の27%は、適切な説明と同意の手続きを経ずに実施されていた。
処置に同意していなかった女性について、観察でも同様の割合が確認された。帝王切開では13%、会陰切開では75%だった。
さらに衝撃的なことに、医療施設で出産した女性のほぼ5%は、医療従事者が誰も立ち会わない状態で出産していた。
権力関係
今回の研究は、私が主導した系統的レビューの結果を基盤としている。このレビューでは、34か国で実施された先行研究65件に基づき、出産時の虐待に当たる行為を分類した。
レビューでは、虐待の主な形態として、身体的・言語的虐待、スティグマや差別のほか、専門職としてのケア基準を満たさないこと、女性と医療従事者の関係が良好でないこと、医療環境が不十分であること、対応能力の制約が挙げられた。
こうした課題は状況によって異なるが、人員不足、監督体制の不備、医療施設の物理的環境の劣悪さ、そして女性の力を組織的に奪う権力関係などが含まれる。
「助産師は支援の要」
専門職団体は、産科医療従事者を支え、その権利を守るうえで重要な役割を担う。たとえば多くの国で助産師は産科医療サービスの要だが、力を発揮しにくい環境で働くことが少なくない。
助産師の貢献は十分に認められないことがあり、上司から敬意を払われず、支援も受けられない場合がある。
助産師の大半は女性で、自らの地域社会で働き、他の女性たちと同じ課題に直面している。社会的地位の低さ、ジェンダー不平等、ジェンダーに基づく暴力である。
虐待が起きた際に保健医療システムに責任を問うことは重要だが、こうした有害な慣行を効果的に防ぎ、対応するには、明らかに改善が必要だ。保健医療システムと医療従事者には、女性と赤ちゃんをケアの中心に据えた、質が高く利用しやすい産科医療を提供するための十分な資源が必要である。
2014年、WHOは出産時の無礼な扱いや虐待の予防・撤廃に関する声明を発表し、この問題を女性と医療従事者の間の権利と信頼を損なうものと位置づけた。同様に、2018年のWHOによる出産時ケアの勧告は、女性を中心とした産科医療の重要性を強調している。
これらの勧告は人権に基づくアプローチを採用し、女性の尊厳、プライバシー、秘密保持を守り、十分な情報に基づく選択と継続的な支援を可能にし、虐待を受けないことを保障する、敬意ある産科医療の提供を提唱している。
女性と赤ちゃんを中心に据える
では、これから何をすべきだろうか。さまざまな状況において、女性が受けた不十分なケアについて耳を傾け、理解する取り組みは大きく前進した。しかし、女性と赤ちゃんをケアの中心に据えるために、制度の構造や手続きをどう再編できるかを理解するには、さらなる研究が必要だ。
ジェンダーや社会的な不平等、力の不均衡、不適切な慣行の常態化、女性の性に対する評価など、構造的要因が出産時の女性の扱いにどう影響するかを理解することが重要である。
女性を中心とした産科医療を推進し、出産時の虐待を防ぐには、地域社会と医療従事者の双方が参加する、包摂的で公平な取り組みが不可欠だ。効果的な介入策を裏付けるエビデンスは限られているが、考えられる方策には次のものがある。
プライバシーと付き添い出産を可能にする分娩室への改修効果的なコミュニケーションと十分な説明に基づく同意手続きのための技能訓練医療従事者にストレス対処法を教える監督体制を通じて医療従事者に権限と支援を与えること、業務量を管理可能な範囲にすること、適切な報酬を支払うこと
今回の研究結果は、すべての女性が妊娠・出産を肯定的に経験し、十分に機能する保健医療システムのもとで、力を発揮できる医療従事者から支援を受けられるよう、政策やプログラムに反映されるべきである。
