薬剤耐性（AMR）とは、細菌が抗菌薬によって殺されなくなることです。
AMRに関する初の世界的研究は、薬剤耐性によって毎年最大150万人が死亡すると推計しています。
英国特使は、新型コロナ後の世界的なパンデミック条約にはAMRも含めるべきだと述べています。
抗菌薬への細菌の耐性により、毎年125万～500万人が死亡しています。それなのに、薬剤耐性（AMR）が他の一部の健康問題と同等の優先度や資金を得ていないのはなぜでしょうか。
今回のRadio Davosでは、AMRの影響に関する初の世界的評価を行った保健指標評価研究所の所長、クリストファー・マレーと、AMRをパンデミックとして扱う必要があると主張する英国AMR特使、サリー・デイヴィスの話を聞きます。
主なインタビューの書き起こしです。
薬剤耐性、すなわちAMRとは何でしょうか。
クリストファー・マレー、保健指標評価研究所所長：薬剤耐性とは、細菌や病原体が抗菌薬の作用を免れることができる状態です。つまり変異が起き、薬剤、抗菌薬が耐性病原体に効かなくなります。これは重要な問題です。たとえば、感染症にかかり、抗菌薬が命を救ってくれると期待しているのに、薬が十分に効かなければ、治療結果ははるかに悪くなるからです。
ロビン・ポメロイ：これは、いわゆるスーパーバグと呼ばれるものですね。そうでしょうか。
クリストファー・マレー：ええ、そうです。スーパーバグという言葉は、世の中にあるほぼすべてのものに耐性を持つ病原体や細菌を指す場合があります。つまり、感染症の治療に臨床で使う手段が、効かなくなっているということです。
ロビン・ポメロイ：大局的に見て、なぜこれが問題なのでしょうか。治したい病気にかかって、運悪くその病気で命を落とすこともあるでしょう。しかし、影響を受けるのは一部の人だけではないのでしょうか。何らかの形で人類全体にとっての脅威なのでしょうか。
クリストファー・マレー：70～80年前を振り返ると、抗菌薬の登場、発見によって、世界中で感染症による被害を抑えるうえで大きな進歩がありました。ペニシリンの発見にさかのぼると、パスツールの時代に始まります。肺炎のような病気による死亡率を下げてきた抗菌薬が使えなくなれば、私たちがこの70年間に遂げてきた進歩にとって大きな脅威です。肺炎はいまも多くの子どもの命を奪っていますが、50～60年前にはさらに深刻な死因でした。
ロビン・ポメロイ：では、細菌はどのようにして抗菌薬に耐性を持つのでしょうか。
クリストファー・マレー：細菌は、抗菌薬の作用機序を回避できるDNAの一部を獲得することで耐性を持つようになります。そのDNAを獲得する唯一の方法は、何らかの形で抗菌薬が存在し、変異を選択することです。そうして耐性のパターンが広がります。抗菌薬を使うことで耐性が生じるのです。ここに逆説があります。抗菌薬を使えば使うほど、その抗菌薬に耐性を持つ変異が現れる可能性が高まります。
ロビン・ポメロイ：あなたが『ランセット』に発表したこの研究と同じように、世界規模で考えてみましょう。その報告書で何をしようとしたのか、教えていただけますか。
クリストファー・マレー：この報告書の基本的な構想は、取り組みが始まった5年前にさかのぼります。毎年実施している世界疾病負担研究に、薬剤耐性によって何人が死亡し、何人が病気になっているかの評価を組み込むことでした。
まず、研究所、病院、診療所、死亡診断書など、利用できるあらゆるデータを探し、細菌ごとの死亡者数と、そのうち薬剤耐性に関連する死亡数を把握しようとしました。すべてを調べた結果、これは非常に大きな問題だと分かりました。125万人の死亡は耐性に直接起因しており、細菌が抗菌薬に耐性を持つ感染症による死亡は500万人近くに上ります。
ロビン・ポメロイ：この研究を、細菌のAMR負担に関する初の世界的推計と呼んでいますね。世界中でこの問題がどれほど大きいのか、世界が把握するのは初めてということですか。
クリストファー・マレー：ええ。特定の病院や地域については、非常に優れた詳細な研究が数多くあります。欧州の細菌と薬剤耐性を包括的に調べた研究もありました。しかし、薬剤耐性に起因する死亡や疾病の全体像を、世界のすべての国で調べようとする取り組みは、これが初めてです。
125万人という死亡数は、耐性病原体に感染した人の数を調べ、感染した細菌が耐性を持つ場合、持たない場合に比べて死亡する可能性がどれほど高いかを見たものです。これが125万人という数字です。
人が死亡した件数を数え、その人が感染していた細菌が薬剤耐性を持っていたかを見る方法もあります。その場合のより大きな数字が500万人です。この2つの数字の違いは、たとえば肺炎の原因が薬剤耐性菌だった場合、耐性菌でなければ肺炎にかからなかったのか、それとも薬剤感受性菌に感染していたのか、という考え方の違いです。125万人と500万人の差はそこにあります。真の負担、つまり全体像は、この2つの数字の間のどこかにあります。いずれの数え方でも、これは非常に大きな世界的問題です。
ロビン・ポメロイ：この研究で何か驚いたことはありましたか。
最大の驚きは、AMRは豊かな国だけの問題だと考えていた人が多かったことです……実際には、AMRによる死亡率は低所得国で最も高いのです。
クリストファー・マレー、保健指標評価研究所所長
クリストファー・マレー：驚いたことはいろいろありました。最大の驚きは、AMRは豊かな国だけの問題だと考えていた人が多かったことです。しかし、私たちが見いだしたのは、これが世界的な問題だということです。
低所得国や中所得国だけに見られるのではありません。薬剤耐性による死亡率は実際には低所得国で最も高く、高所得国で最も低いのです。
そこには2つの要因があります。感染症のうち耐性菌による割合と、感染症の総数です。たとえば西アフリカでは、耐性菌による感染症の割合は欧州より低いかもしれません。しかし、肺炎、尿路感染症、血流感染症の実数がはるかに多いため、AMRによる死亡者数は実際には西アフリカで最も多くなります。
ロビン・ポメロイ：つまり、一部の人が考えていたような「先進国だけの問題」ではないのですね。医療が充実し、医薬品に多額の費用が使われ、抗菌薬の過剰使用もあるかもしれない地域で起きている問題です。過剰使用は大きな問題の一つですね。状況はさらに悪化するのでしょうか。
クリストファー・マレー：悪化すると考えています。実際、どれくらい、どのくらいの期間で悪化するのかを、より正式に示そうとしていますが、まだ作業中です。ただ、抗菌薬の使用は減る方向ではなく、増える方向にあります。使う量が増えるほど耐性が増え、将来AMRの負担は減るのではなく、増えると考えるべきです。
ロビン・ポメロイ：分かりました。では、どうすればいいのでしょうか。何をすべきかについて、注意すべき戦略のリストがあるようですね。
抗菌薬を使えば使うほど耐性が増え、将来、薬剤耐性の負担は減るのではなく、増えると考えるべきです。
クリストファー・マレー、保健指標評価研究所所長
クリストファー・マレー：この問題に対処するための一連の戦略には、さまざまな考え方があります。私は、世界全体で行うべきこと、各国が行うべきこと、そして個人としてできることに分けて考えています。
世界全体で行うべきことは、主に2つあります。1つは監視です。薬剤耐性のサーベイランスを強化する必要があります。これは、ばらばらに存在するデータ源をまとめようとする、前例のない、ほとんど超人的な取り組みでした。しかし、今後は定期的に追跡すべきです。これは深刻な健康問題です。世界規模で追跡する必要があります。
2つ目は、おそらくさらに重要ですが、新しい抗菌薬を発見するための強固な開発パイプラインを確保することです。軍拡競争のようなものです。細菌が現在の抗菌薬を回避する方法を見つけるなら、製薬企業や研究助成機関は、新薬の開発に向けた研究開発に投資し続けなければなりません。
ロビン・ポメロイ：すでに取り組みは進んでいますか。それとも、まだ不十分でしょうか。
クリストファー・マレー：取り組みは増え始めていると思います。しかし、新しい抗菌薬の発見率は、ここ数年、過去数十年に比べてずっと低くなっています。その理由の一つは、製薬業界を含め、人々が抗菌薬の効力がどれほど急速に失われているかを認識していなかったことだと思います。今後、新薬の発見や販売にとって重要な分野になるでしょう。
これが世界全体の話です。各国レベルでは、政府や臨床学会が抗菌薬の適正使用を促すためにできることがたくさんあります。抗菌薬が必要な人には投与すべきです。そうしなければ、病気になり、命を落とすことになります。一方で、抗菌薬が必要ない人にも使われていることが多く、それが耐性の発生を促します。これを抗菌薬適正使用（スチュワードシップ）と呼ぶ人もいますが、要は必要なときに適切に使い、必要でないときには使わないことです。
ロビン・ポメロイ：畜産で使われる抗菌薬についても議論されていますね。
クリストファー・マレー：薬剤耐性の負担に対処する戦略は、ほかに2つあります。1つは、私たちの研究には証拠が含まれていませんが、動物に抗菌薬を広く使うことも耐性菌を選択するという指摘があり、理にかなっています。食品供給に入り込む抗菌薬の量を減らすことで、効果が得られる可能性のある分野です。
もう1つは、感染症の数を減らす手段を活用することです。たとえば肺炎球菌ワクチンを使い、肺炎を防ぐことができます。薬剤耐性肺炎を避ける確実な方法の一つは、そもそも肺炎にかからないことです。ワクチン接種や、感染症を増やす他のリスク要因の低減も、全体的な戦略の一部です。
ロビン・ポメロイ：新型コロナの流行中に、私たちは皆、健康を守るための予防策をよりよく行うようになったのでしょうか。
クリストファー・マレー：マスク着用やソーシャルディスタンスが、インフルエンザや呼吸器合胞体ウイルス、そして一部の細菌性肺炎にも非常に劇的な影響を与えたことが分かっています。実際、数字にもその行動の副次的な効果がはっきり表れています。こうした行動は続くでしょうか。私はそうは思いません。東アジアで一般的な季節的なマスク着用が文化の一部になれば、こうした病気の一部が減るかもしれません。
ロビン・ポメロイ：世界、国家、個人の各レベルでできることを示していただきました。では、個人レベルで考えましょう。病気になったとき、医師に抗菌薬を処方してほしいと言うべきではないのでしょうか。何とか我慢すべきでしょうか。難しい判断ですよね。
クリストファー・マレー：病気になったとき、医療従事者から必要ないと言われているのに、抗菌薬を処方するようしつこく求めるべきではありません。医師など多くの医療従事者は、患者から何か薬を出してほしいという圧力を感じることがよくあります。「ウイルス感染症なので、現時点でできることはあまりありません」と説明すると、抗菌薬を求める反応が返ってくることも少なくありません。また、一部の国では比較的高度な抗菌薬を市販薬として入手できるため、自分で判断して購入する人もいます。これも望ましいことではありません。
ロビン・ポメロイ：世界レベルでは、役立つような国際的な政策はあるのでしょうか。
クリストファー・マレー：世界中の医療従事者を統括する権限を持った機関はありません。WHOは薬剤耐性に関するプログラムを設けており、この問題への取り組みを強化しました。現在は、薬剤耐性を担当する事務局長補もいます。これは非常に良いことです。WHOがこの問題を重要だと捉えていることを示しています。各国の行動計画策定に向けて、一般的な指針や働きかけを行うこともできます。しかし、臨床指針や最善の実践方法を定めるのは、WHOの役割とは少し異なります。
私とチームが本当に驚いたことの一つは、ほとんどの人が聞いたこともない細菌が、世界で毎年何十万人、ときには何百万人もの命を奪っていることです。こうした大型の細菌性病原体の一群は、世界保健に携わる専門家でさえ、ほとんど注目していません。さまざまな臨床症候群を引き起こすため、細部に埋もれてしまっているのだと思います。数字をまとめると、こうした病原体の一群が、HIV、結核、マラリアに匹敵する規模であり、場合によってはそれを上回ることが突然見えてきます。それなのに、これらを対象とする世界的なプログラムはありません。ワクチン開発の対象として認識すらされていない場合もあります。この研究から、世界を脅かす主要病原体について、驚くべき知見が得られたと思います。
ロビン・ポメロイ：関わっている専門家たちも驚いたということですね。この問題がどれほど大きく、多様なのかについて、理解や認識が本当に不足していることを示しているのではありませんか。
クリストファー・マレー：これは、30年にわたって続いているこの研究を行う根本的な理由に立ち返る話です。問題に対処する第一歩は、問題があると認識することです。この研究は、正確な数字を把握し、それを人々に伝えることの重要性を改めて示しています。一般の人々だけでなく、存在する問題の全体像を把握できていない技術的な専門家に対してもです。
デイム・サリー・デイヴィス、ケンブリッジ大学トリニティ・カレッジ学長、英国AMR特使
AMRに対する見方は変わりましたか。
サリー・デイヴィス、英国薬剤耐性特使：私は医師ですが、AMRは常に問題でした。フレミングはノーベル賞を受賞したとき、細菌が抗菌薬に耐性を持つようになり、その結果、人々が命を落とすと予測していました。自然選択です。
医師として働くなかで、患者を診ていたときのことを今でも覚えています。微生物学者がやって来て、「この患者の細菌は標準治療に耐性があります。別の治療法に切り替える必要があります」と告げるのです。
それ自体は問題ありませんでした。問題は、抗菌薬が底をつきつつあり、開発パイプラインがかなり乏しいことです。一例を挙げると、WHOが優先病原体に指定する病原体を対象に臨床開発中の抗菌薬26剤のうち、革新性に関する基準を少なくとも1つ満たすのは7剤だけです。そして、この分野に十分な資金が投じられていません。がん研究には100億弱が投じられているのに、抗菌薬研究には1億3,200万しか投じられていません。
私が英国の最高医療責任者だったとき、2013年に初めて強く認識したのは、微生物学者などの技術専門家は、薬剤耐性、AMRの問題と、それが拡大していることを把握していたということです。細菌だけでなく、HIV、結核、マラリアなど、あらゆる感染症で耐性が広がっていました。それでも、政策上の重点や具体的な行動につなげることができていませんでした。
認知度は着実に高めてきたと思いますが、十分な速さでも十分な水準でもありません。
2019年、英国政府をはじめ、オランダ、スウェーデン、日本など多くの国が国連で働きかけ、さまざまな活動を進めた結果、閣僚級会合が開かれ、省庁間調整グループが設置されました。このグループは、もはや待つ時間はないと警告しました。
2020年、世界保健機関は薬剤耐性を人類が直面する上位10の脅威の一つに挙げました。2021年には、抗菌薬の世界的な開発パイプラインについて具体的な分析が行われ、それが不十分だと分かりました。
［薬剤耐性への対処］は気候変動よりはるかに容易です。解決できなければ、気候変動で命を落とす前に人々が亡くなるでしょう。
サリー・デイヴィス、英国AMR特使
そして今、2022年です。最近、GRAM（薬剤耐性に関する世界的研究）のデータが公表され、薬剤耐性に関連する死亡が世界の死因の第3位であることが示されました。
問題は深刻化しています。懸念を訴える声は上がってきましたが、行動がまだ足りません。新型コロナウイルス感染症のパンデミックは、治療できない病気がパンデミックになった場合、人々だけでなく経済にも何が起こるのかを世界に示しました。私たちは、これにもっと取り組まなければなりません。
政治家たちも理解し始めています。英国がG7議長国を務めた際、G7財務相は取り組みを約束しました。ドイツはG7議長国として、薬剤耐性を議題にしています。しかし、まだ道のりは長いです。
まず感染症の予防から始める必要があります。新型コロナの経験から、感染予防と管理、良好な衛生、清潔な水と衛生設備、優れたワクチン接種プログラムが重要だと分かりました。そのうえで、抗菌薬を効果的に使い、強固な開発パイプラインを確保する必要があります。これは地球上のすべての人に関わる問題であり、患者、臨床医、民間部門、政府など、誰もが役割を果たさなければなりません。
私は現在、薬剤耐性をあらゆるパンデミック条約に盛り込むべきだと訴えています。WHOで始まったばかりの交渉から生まれる条約です。AMRをサーベイランスやリスク評価に含めなければなりません。また、ESG投資基準にもAMRを含めるべきだと考えます。
私たちはあらゆるレベルで前進し、この問題を真剣に受け止めなければなりません。しかし、気候変動より対処はずっと容易です。解決できなければ、気候変動で命を落とす前に人々が亡くなるでしょう。
これは地球上のすべての人に関わる問題であり、患者、臨床医、民間部門、政府など、誰もが役割を果たさなければなりません。
サリー・デイヴィス、英国AMR特使
ロビン・ポメロイ：なるほど。状況がよく分かりました。気候変動と同じように、最前線にいる専門家たちは、こうしたリスクについて常に警告しています。しかし、新型コロナのように大規模で差し迫った危機になるまでは、世界は動きません。新型コロナとは異なる問題ですが、世界的な健康問題です。これは、気候変動と同じように、何十年もかけて少しずつ迫ってきています。
サリー・デイヴィス：まったくその通りです。もう一つの問題は複雑さです。政策立案者を含め、誰にとっても複雑な問題に対処するのは非常に難しいことです。より多くの薬が必要で、より優れた診断法も必要です。感染症を予防し、手元にある薬を大切に使う必要もあります。これらすべてが複雑に絡み合っています。
問題は人間の健康だけではありません。動物では、抗菌薬の70％超がフードチェーンや動物の健康に関わる用途で使われています。病気の動物を治療する必要はありますが、清潔さやバイオセキュリティを保つより安上がりだからという理由や、成長促進剤として抗菌薬を使うのはやめなければなりません。実際、そうした使い方が多くあります。
ほかにもさまざまな影響があります。最後に、環境汚染を挙げておきましょう。動物は抗菌薬の70％超を尿や糞として排出し、それが下水を通じて水に流れ込みます。一方、多くの抗菌薬製造工場が大量の抗菌薬を地下水に排出しています。この問題も気候変動と同じように複雑であるため、対策を進めるのがさらに難しくなります。
ロビン・ポメロイ：先ほど世界的な条約について話されていました。何を指していたのでしょうか。
パンデミックに必要な解決策のほとんどは、AMRにも必要です……世界がどのようなパンデミック条約からもAMRを除外するのは、非常に愚かなことです。
サリー・デイヴィス、英国AMR特使
サリー・デイヴィス：昨年初夏、世界保健機関の総会で、パンデミックを受けて、世界共通の何らかの枠組み、条約を設け、備えと対応を強化する必要があるという合意がなされました。そこで加盟国とWHOは条約交渉を開始し、交渉にあたる国や人々から成るグループを設けることに合意しました。
私が言いたいのは、いま皆さんはSARSやウイルスを考えているでしょうが、インフルエンザのパンデミックもあり得るということです。これもウイルスです。しかし、エボラが封じ込めを突破することもあり得ます。細菌が原因になる場合もあります。薬剤耐性はパンデミックの一形態です。複数の大陸に広がり、治療できず、これまで経験したことがない速度で拡大しているという点で、パンデミックの定義を満たしています。
パンデミックに必要な解決策のほとんどはAMRにも必要なので、取り組みを統合すべきだと思います。サーベイランス、ワクチン、感染予防と管理が必要です。必要とされるものの大半はまったく同じです。ですから、どのようなパンデミック条約からもAMRを除外するのは、世界にとって非常に愚かなことだと考えます。ポッドキャストを聞いている皆さんには、自国の交渉担当者に、薬剤耐性を条約に含めるよう求めてほしいと思います。
ロビン・ポメロイ：とても興味深いですね。取り組むべき重要なことをいくつか挙げていただきました。その一つ、新しい治療法や抗菌薬を生み出す研究開発パイプラインについて考えましょう。世界経済フォーラムのアジェンダに掲載された記事から一節を引用します。執筆者はウェルカム・トラストの所長、ジェレミー・ファラーです。そしてノボ・ノルディスク財団最高経営責任者、マズ・クロッグスゴー・トムセン。記事の中で、彼らは次のように述べています。記事は世界経済フォーラムのウェブサイトでご覧いただけます。
「ここ数年、バイオテクノロジー企業の倒産や、製薬会社が新しい抗生物質の開発への投資から撤退する状況を目にしてきました。さらに悪いことに、私たちが必要とする新たなイノベーションを実現するうえで欠かせない科学者たちが、この分野を去っているのです。」
研究も投資も十分に行われていないという状況になっているのでしょうか。これに対して、私たちに何ができるでしょうか。
スピーカー3：はい、この記事の内容と彼らの主張に全面的に同意します。この分野を去る人々が出ていました。米国政府、ウェルカム・トラスト、そして私たちやドイツからの大規模な投資のおかげで、私たちはCARB-Xに貢献しています。その初期段階の取り組みが今、進展しており、人々が戻ってきています。
ただ、今朝もある企業と話をしました。その企業は非常に興味深いものを開発しており、CARB-XとInnovate UKの資金提供を受けた抗グラム陰性菌抗生物質です。しかし、この「死の谷」を越えて開発を進めるための投資を得るのに苦労しています。この経済問題の需要側の仕組みを整えない限り、状況は難しいままでしょう。
現状、抗生物質に対して支払われる額は、他の生活を大きく変え、命を救う技術に比べてあまりにも少なすぎます。特に、わかりやすい例である抗がん剤と比べるとそうです。抗生物質はごく安価で、その大半はジェネリック医薬品です。考えてみてください。会社を経営しているなら、大きな利益が見込めるがん治療薬に投資しますか。それとも、あまり利益にならない抗生物質に投資しますか。しかも耐性が生じます。特許の有効期間中に耐性が生じないことを願うしかありません。
ですから、抗生物質の開発を後押しし、人々にその重要性を認識してもらい、投資を促す別の方法を見つけなければなりません。英国で試みている方法の一つが、私たちが「ネットフリックス型サブスクリプション制度」と呼ぶ仕組みの試験導入です。新しい抗生物質が社会にもたらす価値をより広い視点から評価し、そのうえで定額の契約料を支払うことを目指しています。つまり、薬を棚に備えておき、本当に必要なときにだけ使えるようにするために支払うのです。この制度は現在、私たちの制度の中で導入に向けて進んでいます。
ロビン・ポメロイ：医療サービスが、薬を使うたびに支払うのではなく、薬を利用できる状態にしておくために支払うのですね。その利点は何でしょうか。
サリー・デイヴィス：おっしゃるとおりです。通常、製薬会社は「大量に売って一つひとつから少額の利益を得る」か、あるいは希少疾患の薬のように、販売のたびに大きな利益を得る形で資金を得ています。
抗生物質については、必要不可欠なときだけ使えるようにしつつ、常に利用可能な状態にしておきたいのです。救命によって個々の患者にもたらされる利点、その薬で感染症を治療することで病棟や病院内で病原菌が広がらなくなる利点、そして社会全体にもたらされる利点を評価したいと考えています。
ですから、これを今後の進め方の一部にするなら、サブスクリプション制度の対象にするのは、私たちにとって深刻な問題となる病原菌に効き、革新的で、他の方法では入手できない抗生物質だけです。その利用権に対して毎年支払います。しかし、十分な数の国がこのような支払い方式を採用すれば、それ自体が需要を喚起するインセンティブになります。現在、米国では、ペースツール法が検討されています。これは、まさにこのような需要喚起型のインセンティブとサブスクリプションの仕組みを導入しようとする超党派の法案です。ですから、私たちの経験から得られる知見は米国にとって非常に重要ですし、法案が成立することを心から願っています。
ロビン・ポメロイ：明らかに、これには大規模な国際的取り組みが必要です。この状況を前進させる動きとして、何か見通しはありますか。
サリー・デイヴィス：そうですね、私は常に希望を持っています。英国がG7議長国を務めた際、保健大臣たちは抗微生物薬が持つ幅広い価値を認識し、調達、償還、支払いの方法について合意しました。これをG7共通価値評価原則と呼んでいます。一方、財務大臣たちは、需要喚起型のインセンティブを導入することが非常に重要だと考えていると述べ、試験導入に合意しました。ドイツは現在、G7で抗微生物薬の問題を取り上げ、優先課題であると表明しています。また、日本とも協議を始め、この取り組みを基盤に、需要喚起型のインセンティブをどう実現するかを話し合っています。実現方法は国によって異なります。しかし、各国の取り組みを合わせて、命を救う薬を確保でき、優れた薬を開発するバイオテクノロジー企業が倒産しないだけの資金が制度内に確保される市場をつくる必要があります。最終的にその薬を受け取るのは患者です。
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