抗肥満薬の拡大は、低・中所得国における非感染性疾患の増加を食い止めるのに役立つ可能性があります。
医療制度は、そうした医薬品への公平なアクセスを確保し、より広範な公衆衛生プログラムと並行して使用されるようにする必要があります。
富裕国が抗肥満薬を導入する中で得た教訓は、他の地域における将来の使用について示唆を与える可能性があります。
非感染性疾患（NCD）の増加は、低・中所得国（LMICs）において「次のパンデミック」と表現されてきました。これは、マールブルグ病やmpoxといった感染症の流行が見出しを飾るのとは異なり、今まさに起きている事態です。注目度の低さは、この課題の深刻さを覆い隠しています。世界保健機関（WHO）は次のように推計しています：NCDにより70歳になる前に早逝する人が毎年1,700万人に上り、そのような早期死亡の86%がLMICsで発生しています。こうした死亡の大半は、心血管疾患を主因とし、死亡率の上位4位には糖尿病も含まれますが、公衆衛生対策と既存の特許切れ医薬品によって予防および治療が可能です。
早期死亡による社会的負担に加え、心血管疾患および糖尿病に関連する罹患症は深刻で、生命を縮め、費用もかさみます。これには、網膜症による失明、糖尿病性潰瘍、四肢の切断、脳卒中、慢性腎臓病が含まれます。過体重、肥満、身体活動不足は、この増加するNCDの課題の中心にあり、2035年までに、BMI（体格指数）が30を超える人の79%がLMICsに居住すると見込まれています。
ライフスタイルの改善に重点を置いた公衆衛生の介入に加え、効果的な新しい抗肥満薬（AOMs）が高所得国（HICs）および一部の中所得国で利用できるようになり始めています。この動向は、HICsにおけるAOMsの早期導入から得られた知見とともに、重要な問いを投げかけています。すなわち、これらの新しい治療法は、現行の国家公衆衛生プログラムを補完するアプローチとして、LMICsにおいて肥満・過体重およびそれに関連する影響に効果的に対処するために使用できるのでしょうか？
抗肥満薬の世界的な展開
複数のブランド名で販売されている2種類の新しいAOMsが、現在、肥満症の治療薬として承認されています。ペプチド製剤のセマグルチドとチルゼパチドです。しかしIQVIAの分析によると、140以上の潜在的な治療法が、肥満症の治療に向けて探索段階にあるか、臨床開発に入っています。開発パイプラインには、少なくとも30の低分子薬剤もあります；そのうちの1つであるオルフォグリプロンは、2026年から2027年の間に世界初の承認を得る可能性があります。セマグルチドも、一部の中所得国では独占権を失う可能性があり、2026年に中国で起こると予想されています。
HICsと同様に、AOMsの自己負担による支払いは、将来的に保険償還が可能になるとしても、医療制度によるいかなる保険適用よりも先行するでしょう。とはいえ、民間市場の資金への依存度が高いことは、LMICsにおける有効な公衆衛生介入としてのAOMsの重要性を損なうものではありません。特に、より手頃で入手しやすい製剤が利用可能になれば、国の保険制度によるこれらの治療薬の保険適用は、肥満およびそれに続く合併症を減らす可能性を秘めています。
第一に、医療制度は肥満ケアの経路を整備し、必須医薬品について依然として深刻なアクセス障壁に対処する必要があります。第二に、AOMsが「虚栄の薬」として誇大宣伝され、ソーシャルメディアで注目を集めることで、真の過体重、併存疾患、医療的監督がないままの体重減少目的での使用が促され、偽造品や基準を満たさない医薬品の並行市場を助長し、数百万人の患者の安全を脅かす可能性があります。したがって、医療制度がこれらの薬剤を意図された目的のために確実に使用されるよう保護すること、そして健康的な食事と運動を促進するための追加的な手段としても活用することが重要です。
参照モデルとしての富裕国
現在、BMIが30を超える成人が10億人以上おり、しかしそのうちごくわずかな人しか、HICsであっても最新のAOMsを利用できていません。臨床試験によるエビデンスは、AOMsが大幅に心血管イベントのリスク、および肥満に関連する前糖尿病から2型糖尿病への進行を低減できることを示しています。同様に、心不全、脂肪性肝炎、慢性腎臓病を伴う肥満患者における前向きな所見は、アルツハイマー病の進行を遅らせる可能性を含め、AOMsが単なる体重減少薬ではないことを明確に示しています。これらの薬剤は、幅広い心血管代謝疾患およびそれ以外の疾患のリスクを低減します。公衆衛生対策にもかかわらず肥満率が上昇しているLMICsを含む医療制度は、こうした事実を念頭に置くことで恩恵を受けられる可能性があります。多くの疾患の治療、あるいは多くの場合その進行の回避において、AOMsは非常に強力な予防手段となり得ます。
HICsにおける医療計画へのAOMsの組み入れに関しては、米国が先頭を走っています。関連するリスク因子を持つ65歳以上の人々を対象とするMedicare（メディケア）制度において、肥満症に対するセマグルチドを保険適用しています。IQVIAのデータによると、欧州諸国はより慎重な姿勢を取っており、英国、ドイツ、デンマークなどでは、処方されたAOMsを自己負担で購入する患者が数十万人に上るにもかかわらずです。こうした傾向にかかわらず、医療制度による資金提供によるAOMsの保険適用に向けた指針が現れつつあり、複数の併存疾患を持つ最も肥満度の高い患者を優先対象とし、その後、社会経済的なものを含む様々なアウトカムについて実世界のエビデンス研究を実施して、真の価値を評価しています。英国の国民保健サービス（NHS）は、チルゼパチドの製造元であるイーライリリー社との間で合意を締結し、3年間で最大22万人の患者にAOMであるマンジャロを展開することとしました。まずは、BMIが40を超える人（少数民族の場合は基準を引き下げ）と、体重に関連する健康上の問題が3つ以上ある人から開始されます。
LMICsでは、処方されたAOMsを自己負担で支払う肥満患者が必然的に必要となるでしょうが、特に最も脆弱で、十分なサービスを受けられていない集団において、必要な水準の保険適用を確保できるのでしょうか？AOMsは特許切れに伴い、2026年以降はセマグルチドを筆頭に、あるいは小分子経口薬が開発・承認された際に、より手頃になっていくでしょう。それでも、経済的困窮やその他の社会経済的困難を抱える患者にとっては、依然として長期的な医薬品費用として手の届かないものとなる可能性があります。恵まれない集団における肥満への対応に関するHICsの経験は、LMICsにおける戦略を検討する際の参照点として考慮されてよいでしょう：マンチェスターによるチルゼパチドのSURMOUNT-REAL研究は、良いモデルとなり得ます。
NCDは、2030年までに全大陸において罹患および死亡の最大の原因となるでしょう。肥満から心血管代謝疾患およびその他の疾患への進行を防ぐことは、あらゆる医療制度戦略の最優先目標であるべきです。繰り返しになりますが、健康的な食事、運動、不健康な食品の規制を促進する既存の対策は極めて重要ですが、現実にはその効果が不十分であることが示されています。LMICsは、肥満および関連疾患への、より効果的な対応を支えるために利用可能な手段を多様化すべく、AOMsの導入を検討すべきです。
世界経済フォーラムは医療制度の改善のためにどのような取り組みを行っていますか？
健康・ヘルスケアセンターは、アクセス、公平性、レジリエンス、そして備えを含め、世界中の医療制度が直面する課題を理解するために、リーダーをつなぎます。
信頼に基づく対話と官民協力を通じて、センターはパートナーが共通の優先事項に沿って連携し、健康アウトカムを改善するための集団的行動を推進できるようにしています。
さらに重要なのは、この多様化により、深刻な負担を抱える医療制度において、急性疾患がもたらす影響とコストを削減できる可能性があることです。この性質のあらゆる医療介入と同様に、より手頃で入手しやすい製剤を生み出すには、多分野にわたる取り組みが必要となるでしょう。また、プライマリケアの現場でNCDのスクリーニングと治療を組み込む統合的アプローチを促進し、特に満たされていないニーズが最も大きい人々について、アクセス障壁を取り除くために必要な条件を整える必要があります。
