2018年の夏のある午後、ボブ・グラムリングは、バーモント大学医学部の地下にある自分の研究室として使っている小さなスイートルームに立ち寄りました。灰色のラウンジチェアに座っていたのは、学部生の研究補助員ブリジット・デュリューで、夏のアルバイトとして、ノートパソコンにイヤホンを接続して作業していました。いつも通りだ、とボブは思いました。
そのとき、彼は彼女の涙に気づきました。
ボブは涙にひるむことはありません。緩和ケア医として、彼は何千ものベッドサイドに立ち会い、死について、しばしば非常に辛い内容の対話を何千回も交わしてきました。しかし2007年、父親がアルツハイマー病で死に向かっていたとき、ボブは医学的な訓練を受けていたにもかかわらず、医師や看護師の一つひとつの言葉選びに、自分がいかに敏感になっているかに衝撃を受けました。
「[医師である]私たちでさえこれほど脆く感じるのであれば、理論上は必要な情報すべてに手が届くはずなのに、そうした資源を持たない人々がどれほど脆弱であるかを、私は改めて思い知らされました」と彼は言います。
彼は、死にゆく患者、家族、医師が、治療の終了、痛みの管理、差し迫った死について、こうした瞬間にどのように話すのかについての研究を始めました。6年後、彼は米国の緩和ケアにおける対話に関する最も大規模な研究となるものに取り組むため、米国がん協会から100万ドルを超える助成金を受けました。
その結果得られたデータベースには、231人の患者が関わる、1万2,000分を超える、120万語にのぼる対話が含まれています。これが「Vermont Conversation Lab」の基盤であり、ボブはこのデータを分析し、患者と家族が話を聞いてもらえた、理解されたと感じさせる対話の特徴を見つけ出すためにこのラボを立ち上げました。
ブリジットがその夏にラボで担った仕事は単純でした。沈黙の瞬間に耳を傾け、それを分類することです。その考えは、沈黙が医師と患者の間の感情的に強い結びつきを示しうるというものでした。沈黙がコード化されると、機械学習アルゴリズムの訓練に用いられ、それを自動的に検出できるようにします。そして、それとともに、感情的なつながりの瞬間も検出できるようになるのです。
こうした繊細な領域にアルゴリズムがどのような役割を果たせるのかと、疑問に思われるかもしれません。現実として、医療のコミュニケーションには支援が必要であり、とりわけ緩和ケアにおいてはその必要性が高いのです。緩和ケアの現場では、できる限り意味深く、苦痛の少ない形で患者を死へと導くことが目指されています。
2014年、米国医学研究所は、医師と患者のコミュニケーションの改善を優先課題とした画期的な報告書「Dying in America」を発表しました。英国における同様の報告書「Ambitions for Palliative and End of Life Care」では、患者、家族、介護者が「死、死別、そして死別後について、率直で、思いやりがあり、十分な情報に基づいた対話を行う機会」を持つ必要性が強調されました。また、医師はそうした対話を可能にする必要があると改めて示されました。
その結果として行われているコミュニケーション研修の多くは、医師が悪い知らせを伝え、患者と意思決定を行うための台本やひな型を提供しているようです。しかし、それだけでは十分ではありません。この文脈において、医師にはより広く対話を理解することが本当に必要です。対話における自分以外の人々の役割を理解する必要があります。聞くことと沈黙することの能力を身につける必要があります。対話上のつまずきから、自信を持って立ち直る必要があります。
「腫瘍医は概して、この種の話題にとても不慣れです。彼らは治療に焦点を当てたがり、さまざまな治療プロトコルや臨床試験について流暢に語ります」と、米国国立がん研究所の行動研究プログラムでプログラムディレクターを務めるウェン・イン・シルヴィア・チョウは言います。彼女は、終末期における患者と医師のコミュニケーションに関する助成金を管理しています。「しかし、聞き手の立場に身を置くことは、臨床医が訓練を受けている、あるいは必ずしも心地よく行えることではないのです」
そこで登場するのがボブ・グラムリングです。病院は感染率、病床利用率、その他多くの指標を追跡しています。では、良好な対話はなぜ追跡しないのでしょうか。
温厚で穏やかな人柄で、仏教の瞑想用数珠のブレスレットを身に着けているボブは、人工知能が大きな役割を果たすと考えています。それは、患者にとって重要な臨床上のやり取りの特徴を検出・測定し、その測定結果を数値を重視する医療システムに報告できるものです。
「そうした技術が広く利用可能になれば、病院がそのようなやり取りを改善するシステムを構築するよう促し、それを行った医師に報酬を与えることができます」と彼は言います。
「ご気分はいかがですか？」と、患者の病室に入ってきたばかりのナースプラクティショナーが尋ねます。
「大丈夫です」と患者は言います。彼女は55歳の白人女性で、ステージ4の乳がんを患っています。彼女もナースプラクティショナーも、彼女が5日後に亡くなることを知りません。
「いいえ、大丈夫ではありませんよ」とナースプラクティショナーは切り返します。
「あら、誘導尋問ですね」と患者は笑います。
「ずいぶん長い――で、どう？ いいえ」と、彼女の配偶者は言います。
「いいえ」と患者は言います。「礼儀正しい質問には、礼儀正しい答えでしょう」
これは、ボブのデータベースにある対話の一部で、彼はアリゾナ大学の言語学教授である弟のデイヴィッドにこれを聞かせました。デイヴィッドは、この特定の瞬間の力学を見抜きました。その部屋にいた人々は、ケアや病気について話していたわけではありませんでしたが、対話の中で、ケアの質に影響を与える重要なことを行っていたのです。
グラムリング兄弟の父親が亡くなったとき、デイヴィッドはベルリンでの文学研究フェローシップから帰国しました。しかしそれより数年前、彼は介護者として深く関わり、弁護士、看護師、栄養士、司祭との間で、「滑稽で不合理なコミュニケーションの失敗の数々」を目の当たりにしていました。
父親の死後1年間、兄弟は家族の問題に追われました。その後、落ち着きを取り戻すと、医療現場における緩和ケアのコミュニケーションや言語学研究について語り始め、職業上の協力関係を築くようになりました。
最新の成果は、『Palliative Care Conversations』と題する書籍で、2019年初めに出版されました。この書籍は、臨床医と患者がしばしば言葉や言い回しを異なる形で理解するなど、対話がどのように機能するかを医師に示すことを目的としています。デイヴィッドは、「会話分析」と呼ばれる言語学の一分野の手法を用い、対話をきめ細かく分析しました。彼は長年にわたり対話の録音音声に耳を傾け、より詳しく分析する価値のある瞬間を記録しました。
一方でボブは、医療文化に関する臨床的な詳細を提供しました。ここ数年、彼はジャズ・ミュージシャンとも交流しています。即興演奏をする彼らは、卓越したコミュニケーターです。また、スタンフォード文学ラボを訪れ、デジタルツールを大規模な文学コーパスに適用し、人間の読者が捉えるには散漫すぎるパターンを理解する方法を学びました。
本書でグラムリング兄弟が指摘しているように、患者、配偶者、ナースプラクティショナーの間の上記のやり取りは、見知らぬ者同士の最初の会話としては注目に値します。彼らはその理由を、「臨床医は、家族の自己申告による心理状態に反論することで、従来の信頼関係構築の道筋を進んで危うくしている」からだと説明しています。言い換えれば、医師はより緩やかな関わり方への扉を開いており、それがうまく機能しているのです。
別の対話はうまくいきません。デイヴィッドならこう言うでしょう、それは「実用上の失敗」です。
「私が入ってきたとき」とナースプラクティショナーは言います。「あなたが見ていたのはScrubs」ですね。
「Scrubsか」と患者は言います。63歳の黒人男性で、ステージ4の腎臓がんを患っており、今後135日生きることになります。
「これまでにScrubsを見たことはありますか」と、白人のナースプラクティショナーが尋ねます。
「ええ」と患者は言います。「いいえ、私はScrubsを見ていたわけではありません」
やり取りが進むにつれ、患者と臨床医が打ち解けられないことが明らかになります。臨床医はその後、目の前の作業へと無理に話を進めようとし、信頼関係を築けたかもしれない雑談を忘れてしまうように見えます。
「医療におけるコミュニケーションを研究すると、医師の独白をたくさん目にすることになります」とボブは言います。「侮辱するつもりで言っているのではありません。それは非常に有益な情報かもしれないのです」。緩和ケアにおいては、対話は異なると彼は説明します。「それは緩和ケアの本質だからかもしれません。それこそが私たちの仕事であり、私たちの価値なのです……ターンテイキングが多く見られます」。これは、彼が弟から学んだ別の用語です。会話のやり取りの往復を指します。
「これは、8.5×11インチの用紙に収まるような、きれいで合理的で論理的な経験ではありません。人間が関わる関係性の営みなのです」と彼は付け加えます。「それを評価する指標を開発するつもりなら、多くの角度から、美しさと科学の両方を見つめるべきでしょう」
終末期のコミュニケーションや意思決定に関する研究は、通常、医師や看護師が何を言うかに注目します。患者が意思疎通する能力そのものに影響を与える、より深い言語的・認知的要因が考慮されることはほとんどありません。
1990年代後半の言語聴覚士による一つの研究は、これらの言語的課題がいかに大きいものになりうるかを示しました。研究者らは、12名のホスピス患者に、言語理解と記憶に関する一連の検査を行いました。そのうち11名は、単語を思い出せず、物事を理解することや単語の発音に困難があり、自分に語られた内容を覚えておくことにも困難を抱えていました。こうした症状は、対話をするといった日常的な活動の妨げとなります。
高齢の患者がどの程度聞こえているかといった極めて重要な点さえ見落とされています。2016年に米国全土の510のホスピス・緩和ケア提供者を対象に行われた調査では、そのうち87%が難聴のスクリーニングを行っていないと回答しました。一方で、91%が、患者の難聴が対話を妨げ、受けるケアの質に悪影響を及ぼすことに同意していました。それにもかかわらず、難聴のある患者に対応できる自信があると答えたのは、わずか61%でした。
グラムリング兄弟は、もう一つの要因にも非常に注意を払っています。それは、患者が通常どおりコミュニケーションを取ることを妨げる、痛み、息切れ、倦怠感、そして薬剤の影響です。
デイヴィッドは研究において、彼が「極限状況における言語」と呼ぶものを扱ってきました。それは、言語やコミュニケーションに関する人々の考え方が、状況の重圧の下で崩れてしまうときに何が起こるかという問題です。例えば、ナチスの強制収容所における多言語での経験や、国境警備隊の収容施設での通訳などがあります。
終末期の医療における対話にも、しばしば極限状況の言語が関わります。がんによって人の命が終わりに近づくと、その人は生涯にわたって持っていたコミュニケーション能力の一部を、病気や治療によって失っているかもしれません。微妙で間接的な話し方をする能力が低下しているかもしれず、それは礼儀のために重要なことです。浅い呼吸は発話を短くし、薬剤は単語の想起を妨げることがあります。これらすべてが、医師が必ずしも理解していないコミュニケーションの非対称性を強めているのです。
医師は患者に率直に話すよう促し、耳を傾ける用意があることを示すかもしれませんが、実際には、「その仕草はあまり効果がない」とデイヴィッドは言い、医師はその理由を理解する必要があると述べています。
同時に、人々は依然として、言語の使い手であることに関する生涯にわたる社会的慣習を守り続けています。死にゆく途中であっても、「彼らは相互行為上の責任から退いたりはしない」とデイヴィッドは言います。彼らはターンテイキングを守り、人の話を遮りません。冗談を言い、家族の言葉遣いを用い、そして、コミュニケーションの非対称性に対処するために、包摂と排除の小さな儀式をしばしば作り出します。
「もし私が発達の軌跡を思い描くなら」とデイヴィッドは言います。「それは死へ向かって緩やかに下っていくものではないでしょう。最後まで続き、ときには強まるものです。重い病気で入院中に必要とされる複雑なリテラシーや、がんに関するあらゆる専門用語を扱うことは、まさにこの終末期においてこそ、能力そのものが拡張されるかのようなのです」
彼の研究室では、ボブは対話のさらに移ろいやすい側面、例えば沈黙を検討しています。これは興味深い選択です。というのも、沈黙は、話し手が道に迷ったことや、やり取りが崩壊しつつあることの兆候と見なされることがあるからです。一方で、沈黙は録音された対話の音響信号の中で特定しやすいものでもあります。また、誰かが耳を傾けている場所や、重要なことを言おうとしている場所を示している可能性もあり、それならば良いことかもしれません。
ボブのチームは、機械学習を用いて、話し言葉の対話における2秒以上の沈黙を特定しました。その後、ブリジット・デュリューのような人間のコーダーが、それを分類しようとし、単なる静寂以上のものを探しました。
研究者らは、医師や患者が実際に何を考えていたかにはアクセスできなかったため、沈黙の前後にある感情的な言葉や、ため息や泣き声などの他の音の存在を探しました。沈黙の前に、生活の質、治療への希望、予後、あるいは死についての質問がなされていたか。もしそうであれば、その沈黙は、医師が患者に何かを考えるよう促したからかもしれません。
チームは、これらの沈黙のいくつかの間に、何らかのつながり、変化、あるいは変容が起きていることを発見しました。こうした「つながりの沈黙」はまれでした。沈黙を含む1,000件の音声クリップのうち、つながりの性質を持っていたのはわずか32件でした。それらも短く、ほとんどは4秒未満でした。しかし、そこには依然として力があるのです。
そのようなつながりの沈黙の後、対話の力学は劇的に変化します。突然、患者は以前よりも多く話すようになります。医師ではなく、患者が会話を主導するようになるのです。それはまるで、2秒間沈黙するという相互の合意が、役割を交代するという合意へと発展したかのようです。
「いいえ、なぜか私は頭の中で、残りの人生ずっと[化学療法]を受けることになり、すべてがうまくいくだろうと思っていたんです。そして……」と患者が話し始めます。
2.9秒の「つながりの沈黙」が続きます。医師は、応答する意思を示すために、聞こえるように息を吸い込み、それによって患者が再び話し始めます。
「ご存じのように。早い段階でわかっていました。先生が早い段階で、そうではないと言ってくださったでしょう。『これがあなたの残りの人生になる』ということではないと。何か、ご存じのように、悪くなるかもしれない、と」
医師が応答します。「何か。それは非常に考えにくいことかもしれません。ここで何かが効果を発揮していることがわかったけれど、残りの人生ずっとそれを続けることはできない、ということです」
別の場面では、医師が共感を示す発言をした後に沈黙が訪れます。
「誰かにはっきりと、やめなければならないと言うことは、私はめったにしません。しかし、限界を設けてもよいという許可はお出ししたいと思います」と医師は言います。
「わかりました」と患者は言い、その後ほぼ7秒間沈黙します。
妻がくすくす笑います。「主人はそんなことは考えたくもないんです。笑い方でわかります」。そして彼女も笑います。
「彼がそのようなことを考えたくないのはわかっています」と医師は言います。
「いいえ、大丈夫です」と患者は言います。「慣れるようにしますから」
また別の場面では、医師が患者の配偶者に、「あなたの感じていることは本当に辛いことです。本当に辛いのです」と言います。そこに2.8秒の沈黙が生まれます。
「彼にもっと良い生活の質があればと、ただそう願うのです」
「わかります、わかります」と医師は言います。
こうしたつながりの沈黙は頻繁には起きませんが、ボブは、まさに医師がそれを一般的に用いないからこそ、つながりを示す良い言語的な指標になると考えています。独白や割り込みが得意な人が沈黙するとき、それは何か別のことが起きることを許しているという意味かもしれません。
ボブは次のように推測しています。「多くの場合、空間がたくさんある対話は、人々がより聞いてもらえた、理解されたと感じることにつながる可能性が高いのです」
ジュディには質問がありました。インフルエンザから回復するためにバーモント大学病院に入院していた、この上品な83歳の女性は、ベッドに横たわっていました。二人の医師が、知らせを携えて彼女の病室にやってきていました。それはインフルエンザではなく、がんであり、肝臓から転移していました。彼女は化学療法を受けることもできれば、死にゆく間の痛みの管理を受けることもできました。
彼女は隣に座っている娘のケイトに顔を向けました。「どうしたらいいの？」と彼女は尋ねました。
医師たちがこの面談を依頼したとき、ケイトは何もかもを投げ出してそこへ来ていました。それは異例なほど深刻に思えたのです。今、彼女はその理由を知りました。彼女は、母親のがんの兆候に気づかなかったことを不思議に思いました。ジュディの肌が黄色っぽく見え始めていたことを、彼女は思い出しました。しかし、健康診断を勧める代わりに、彼女は母親にもっとピンクの化粧品を買ってあげたのです。
この重要な対話で、医師たちは選択肢を示すと同時に、ジュディにとって何が大切かを知りたいとも考えていました。彼らは、科学を思いやりと配慮とともに組み合わせました。ケイトは、彼らがその知らせを伝える際の、ゆっくりとした、ほとんど気だるげとも言えるやり方に心を打たれました。
ゆっくりと、これは母親の死についての対話なのだと、彼女は気づきました。二人のいずれも、このことに備えてはいませんでした。今ではなく、こんなに早くは。
「それは医師というより、聖職者との会話のような性質を持っていました」と彼女は振り返ります。 「牧会的」という言葉が頭から離れなかったのです。
対話の終わりに、医師の一人が彼女に名刺を渡しました。それはボブ・グラムリングでした。ケイトはその後、対話における隙間、つまり沈黙が起こる場所を示す鮮やかな青色のスペクトログラムを見ました。彼女は、これらも重要な瞬間だと考えています。
「沈黙があるところ、間があるところ、そこにこそ思いやりが現れるのです」と彼女は言います。「沈黙の中で多くのことが起きているのだと医師に指摘するのは、素晴らしい仕事だと思います」
ボブとデイヴィッドは、これらの対話がどのように機能するのかについて、まだ表面をなぞったにすぎません。例えば、これまでのところ研究対象は英語話者のみです。沈黙は他の文化では異なる働きをするため、そうした瞬間についてのデータも必要です。また、彼らのデータはがん患者から得られたものであるため、分析に偏りが生じる懸念もあります。
国立がん研究所のウェン・イン・シルヴィア・チョウは、がんであれば、ほとんどの患者には時間があると言います。「彼らは自分らしくあり続け、会話の一部であり続け、進行中の議論にも関わり続けるのです」。一方で、他の病気の場合は、本人が「認知機能や身体機能を失う」リスクがより高くなる可能性があります。その場合、彼女は、対話は「まったく異なるものになるだろう」と言います。
言語をデータとして扱う技術である自然言語処理の医療への活用は拡大しており、グラムリング兄弟の研究と同様の研究が、他の重篤な病気の人々との対話にも広がる可能性は高いでしょう。
ボブだけが緩和ケアにおける人工知能の活用を探求している研究者ではありません。2017年、ボストンのダナ・ファーバーがん研究所の緩和ケア医であり、健康コミュニケーションを研究するハーバード大学教授であるジェームズ・タルスキーは、臨床医が共感の表現を改善するのに役立つフィードバックを得るためには、「大規模で高品質な自動コーディングが必要となる」と強調しました。
タルスキーは、医師と患者の間の感情的なつながりを自動的に検出する開発のため、南カリフォルニア大学のコンピューターエンジニアであるパナヨティス・ジョージオウに協力を求めました。2017年、ジョージオウが率いるチームは、カウンセリングを受けているカップルの話し声に含まれる特定の音響的特徴を用いて、結婚生活の結果を予測できることを示しました。もしアルゴリズムが緩和ケアにおける対話でも同じことができたらどうでしょうか。
「理論上、これらすべてを行うための技術は存在しています」とタルスキーは言います。「ただ、十分な研究を行い、反復的な試験を重ね、機械を訓練して、より一般的な会話にも適用できるほどアルゴリズムを十分に訓練する必要があるだけなのです」
私はジュディの娘ケイトに、人間のつながりを豊かにするために人工知能を使うことについてどう思うかを尋ねました。「テクノロジーについては心配していません」と彼女は言います。「テクノロジーが増えれば増えるほど、対話はより神聖なものになるのです」
それはどういう意味でしょうか。彼女は、人間同士がより効果的に声を使えるようにするものは何であれ良いことだと説明します。「テクノロジーが進化しているからこそ、やり取りがいっそう素晴らしいものになるのです」
対話とは何でしょうか。それは、人間が相互にやり取りをする場であり、多くの場合は目的があるものの、時には目的がまったくない場合もあります。人は対話の仕方を学ばなければなりませんが、その文化の慣習に精通すると、対話は非常に自動的になり、自然に感じられるようになります。
現代の医療は対話を乗っ取り、医師が目的を達成するための道具にしてしまいました。
デイヴィッドによれば、「現代の病院は依然として『対話』を、『対話を通じて予め決められたXを起こすこと』として理解しています」。これは、重病や終末期のケアにおいて障壁となります。そこでは、対話はそのXが何であるかを探る場になる必要があるからです。
患者の人生の終わりには、効果的な医療処置はもはやなく、ただ話し合うべきことや、立てるべき計画があるだけかもしれません。それは、医療的な対話というよりも、参加者の誰もがその結果を知らないかもしれない、より自然な対話を必要とするかもしれません。
結局のところ、これらの対話は医師のためだけのものではありません。患者のためでもあるのです。そして家族、看護助手、清掃スタッフのためにもあります。「この別の人間に利害関係を持つ人間が、たくさんいるのです」とボブは言います。
人工知能や機械学習が緩和ケアで役割を果たす余地はないと考える批判者もいます。ボブの見解は、このような対話をこの方法で分析することを避けると、その改善のための重要な機会が逃されてしまう、というものです。
「歴史的にコミュニケーションを医療の単なる芸術（art）と見なしてきた一分野にとって、いや、これは科学（science）だと実際に考えることは有益なのです」と彼は言います。そして、その科学を理解することは、より意味のある対話を支えるために医療システムを再設計する助けとなりうるのです。
しかし彼は、人間の相互行為を制度化し商品化することの繊細さも自覚しています。「医師として」と彼は言います。「私は、この種の神聖な体験を、測定可能で便利で、本質的には無意味なものへと単純化しすぎてしまう研究者になることを恐れていました」
そこでブリジット・デュリューは、沈黙の音声クリップを何千と聴きながら、自らの感情と向き合うことに苦しみました。ある対話では人々が笑っていましたが、別の対話では孤独感に心を打たれました。彼女は患者の声を聞き分けられるようになり、その人たちに何が起きたのだろうかと考えるようになっていました。
「完璧な人間などいませんが、このような喪失感を少しでも和らげるために、何か言えることがあったのではないかと気づく瞬間があるのです」と彼女は言います。時には、医師が代わりに何を言えたかを、彼女は息を潜めてつぶやいていました。
ボブはブリジットが泣いているのを見つけた後、研究室に新しい手順を導入するため、病院に倫理審査の提案書を提出した。その着想は、病院の緩和ケア部門から借りたものだ。同部門では、スタッフが毎週集まり、亡くなった人々の名前を読み上げ、その後で歌うような音色のシンギングボウルを鳴らしている。
現在、バーモント会話ラボの会議はすべて、研究者がデータベースから患者の名前を一人読み上げ、ボウルを鳴らすことで始まる。これまでに、名簿を二周してきた。
ブリジットによると、この儀式は効果があるという。人生の繊細な瞬間をデータの一片に変えてしまうことへの罪悪感が和らぐからだ。
「結局のところ、これは物事の人間性を認識することなのです」と彼女は語る。
