制度的な課題と新型コロナウイルス感染症のパンデミックが、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現に向けた進展を脅かしている。
勢いを取り戻すには、遠隔地での医療アクセスを改善する遠隔医療の導入から汚職の克服まで、幅広い課題に取り組まなければならない。
政府支出と民間部門の支援も拡大する必要がある。
新型コロナウイルス感染症が世界に広がったのは、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の機運が高まっていた時期だった。2019年末の国連ハイレベル宣言を受け、多くの低・中所得国（LMICs）は、世界の指導者たちの熱意ある意向を具体的な行動に移そうとしていた。現在、新型コロナウイルス感染症への対応が政治的な関心を独占し、すでに過重な負担を抱える医療体制を限界まで追い込んでいる。そのため、UHCの実現に向けた進展は停滞している。
そこで、すべての人に医療を迅速に届けるため、私たちが日々直面し、乗り越えなければならない大きな課題を挙げたい。持続可能な開発目標（SDGs）の約束を果たすまで、残された時間は10年だ。こうした制度的な課題に対処しなければ、このビジョンが現実になるとは思えない。
1. 金融サービスとモバイルネットワークの普及が遅すぎる
デジタル技術には何百万人もの健康を変える力があるが、モバイル通信への接続が必要だ。残念ながら、多くの農村部や低所得地域ではネットワークのカバー率が極めて低い。さらに、こうした地域の住民の多くは銀行口座を持たず、オフラインの現金経済に頼らざるを得ない。変化の兆しもある。DBS銀行は、インドの支援が行き届いていない地域への展開を後押しするため、私たちとともにreach52に取り組んでいる。インドでは、金融機関に対し、低所得の顧客に資源を振り向けるよう求める規制が強化されている。私の考えでは、これは必要なことだ。自由市場がうまく機能しない場合もある。
2. 農村部における医療資源と人材の確保
医療従事者は都市部に集中し、農村部では深刻な人手不足が生じている。私たちが連携する地域では、医師1人が7万人を担当することもある。（比較すると、英国は医師1人あたり8,000人で、それでも「破綻した制度」と呼ばれている。）これは単に人員を増やせば解決する構造的な問題ではない。仮に今日、医師が50%増えたとしても、必要に応じて完全に分散するわけではなく、生活水準の高さを求めて都市部に集中し続けるだろう。この問題に対処する唯一の方法は、遠隔診療と遠隔医療だ。
3. 誤情報、迷信、根深い文化的信念
農村部で利用しやすい医療サービスを整えれば、人々に簡単に受け入れてもらえると、私はずっと思っていた。ところが、それは信じられないほど間違っていた。質の高い医療を受けた経験がなければ、それを利用するという発想自体がなじみのないものになり得る。そうした地域では、祈りや信仰、薬草薬の服用、あるいは「やぶ医者」にかかることが、しばしば最初の選択肢となる。専門医が25～50の村に1人しかいないこともある地域では、こうした「やぶ医者」がどの村にもいることが多い。複雑な文化的規範を解きほぐすには、膨大な努力が必要だ。
4. 汚職と逆進的な慣行の克服
残念なことに、汚職はしばしば私たちが最初につまずく障害となる。政府職員から、低所得の住民が手頃な価格の医療を利用できるよう支援する前提として、数千ドルを要求されたことがある。その結果、支援を必要とする多くの地域から、やむを得ず撤退することもある。
汚職は、より制度的な形でも起きている。多くの多国籍製薬会社がアクセス向上の取り組みへの関与を強めている一方で、搾取的な仲介業者や、商業上の利益相反を抱える政府職員によって、こうした制度の社会的な効果が損なわれることがある。こうした行為を根絶するため、より厳格な執行が必要だ。
5. イノベーションを妨げる逆進的な法律
多くの国と同様、フィリピンでは最近まで電子処方箋が禁止されており、新型コロナウイルス感染症への対応として一時的に認められたにすぎない。対面で診察しなければ診断を下すこともできない。農村部で医療人材が不足しているため、こうした政策は規則違反と規制の完全な無視を招いている。たとえば、フィリピンの薬局の大半は処方箋の提示を求めない。
政府に対し、規則を見直して遠隔地の地域に柔軟で現実的な規制を設けるよう、さらに働きかける必要がある。テクノロジーは解決策を可能にする。また、多国間機関や援助機関の政策を通じて、医療へのアクセスに異なる課題を抱える国内各地域に、柔軟な規制を促すこともできる。
6. 昨日の医療制度の再構築に資金をかけすぎている
手頃な価格の医療を受けられない52%の人々に届けるには、革新的な社会的企業との連携を全面的に受け入れる必要がある。医療分野ではこうした考え方が一般的ではなく、従来の資金提供制度も、社会的な成果を重視する企業を支援するようにはできていない。明日の医療制度を再構築するのではなく、昨日の提供者主導で統合されていない医療制度の再建に、あまりにも多くの資金が投じられている。投資と実施を一体的に進めることが、制度を正しい方向に変え、将来に備えるために不可欠だ。多くの先進国の医療制度は、分断された医療データやサービスに苦慮している。私たちが活動する国々でもこの傾向が繰り返され、将来に禍根を残している。
7. 政府支出の低さと、十分な税収を確保できないこと
民間部門による割引、優れた予防戦略、サービス提供の効率化による効果があったとしても、公的資金は著しく不足している。この事実を認識し、対処しなければならない。LMICsでは医療ニーズがより複雑になるにつれて、さらに多くの資金が必要となる。
これに関連する大きな問題が、税を徴収できないことだ。私の考えでは、高所得国はこれを開発・援助戦略に組み込むべきだ。ユニバーサル・ヘルス・カバレッジを通じて人々を支えるため、財源を増やすことが不可欠だ。自分が税務当局を支持するとは信じられないが、必要悪だ。皆さん、ご容赦を！
8. 目的と利益のバランス
サステナビリティ、ESG（環境・社会・ガバナンス）、インパクト、企業の社会的責任をめぐる優れた取り組みがある一方で、掲げた目的を果たせずに苦慮する組織があまりにも多い。目標やボーナスが利益や成長に結びついていることも多く、実現は容易ではない。これにより高所得層への注力が強まり、必然的に取り組みが都市部に集中する。インパクトに関する目標は取締役会レベルで主導し、収益だけにとどまらない組織の重視事項を促進する必要がある。この変化は始まりつつあると私は考える。何も還元せずに利益だけを得る企業は、将来、競争力を失うだろう。
9. 医療業界だけの問題ではない
私が出席する公衆衛生会議では、医療における「民間部門」がよく話題になるが、この言葉は通常、狭い意味で使われている。さまざまなLMICsを訪れると、西洋風のジャンクフードや有害な生活環境が広く見られ、その規模に驚かされる。気候や環境を含む健康の社会的決定要因に対する民間部門の影響を、より厳しく検証する必要がある。私たちの暮らし方、そして社会や経済の発展のあり方が、医療制度の持続可能性に課題をもたらし、コストの急増を引き続き招くことを認めなければならない。
こうした課題を前に、絶望することもあるかもしれない。それでも私は楽観的であり続け、変化を求めてやまない。それはreach52の中核的な価値観の一つだ。しかし、最大限の進展を実現するには、直面する制度的な根本原因の障害について率直に語り、分野横断的な取り組みを始めて障壁を取り除く必要がある。新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより、その緊急性はかつてないほど高まっている。
