保健への補助金付き医療保険がユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）につながる可能性は低い。保険の適用範囲が広がっても財政的保護が必ずしも改善されるとは限らず、改善された場合でも財政面の懸念が必ずしも解消されるわけではない。さらに、UHCの課題において、供給側のインセンティブへの対応は、需要側の施策と同等か、それ以上に重要となりうる。これらは直感に反する部分もある三つの大きな結論であり、アジアにおける保健の公平性と財政的保護（HEFPA）研究プロジェクトで、私は Eddy van Doorslaer および Owen O’Donnellとともに共同で調整しました。
周知のとおり、 UHC とは、支払い能力にかかわらず、誰もが過度な経済的負担を伴うことなく、必要な保健医療サービスを利用できるようにすることです。HEFPAプロジェクトは、多くのUHC施策が実施されてきた地域である東アジアにおいて、UHC戦略の有効性を検証することを目的としていました。このプロジェクトには、6つのアジア諸国（カンボジア、中国、インドネシア、フィリピン、タイ、ベトナム）の研究者、複数のヨーロッパの大学、そして世界銀行の専門知識が結集しました。
私たちは皆さんを保障しています――本当にそうでしょうか？
政策立案者がUHCの達成に向けてまず手を伸ばしがちなのは、財政保護制度である。多くの国では、これは、既存の制度に健康保険に加入していない人々を組み入れること、あるいは、これまで「保障の対象外」であった集団のために新たな制度を創設することを意味してきた。貧困層の保険料は多くの場合納税者が負担し、貧困線以上の世帯は、任意で加入する場合に部分的な補助金を受ける資格がある。問題は、多くの国でそうなっていないことだ。これらの世帯の加入率は非常に低いことが多く、保障における「ミッシング・ミドル」を生じさせている。すなわち、貧困層は納税者の負担で保障され、裕福な層は正規部門の労働者向け制度や公務員向け制度によって保障される一方、中間層の世帯は保障の対象外のままとなっている。
HEFPAプロジェクトが問いかけた疑問の一つは、「ミッシング・ミドル」の人々に制度についてより詳しい情報を提供する、および/または、より手厚い補助金を提供すると、加入率はどの程度上昇するのか、というものであった。これに答えるため、ミッシング・ミドル問題が最も顕著な2か国、すなわちフィリピンとベトナムのHEFPAチームは、無作為化比較試験（RCT）を実施した。
研究の一環として、 フィリピン では、「治療」群に情報パッケージ（登録書類を含む）と、バウチャーによる50%の補助金が提供され、対照群にはいずれも提供されなかった。 ベトナム では、ある治療群には情報が、別の群には25%の補助金が、3つ目の群には両方が提供された。どちらの国においても、治療群の登録率が100%に近づくことはなかった。フィリピンでは、介入によって登録率が約1年後に10%からわずか15%に上昇しただけだった。ベトナムでは、最も効果的だった介入でも、12か月後の登録率は6%からわずか7%に上昇したにすぎなかった。
フィリピンの研究の注目すべき特徴は、12か月の終盤に実施された副実験であった。調査チームは行政データで登録状況を追跡しており、期間終了前の時点で、この実験による影響が極めて限定的であることを把握できた。そこでチームは「実験の中の実験」を行うことにした。プロジェクト開始から10か月後、チームは「非遵守者」（補助金バウチャーは提供されたが利用しなかった世帯）を無作為に2つのグループに分けた。一方のグループには、情報パッケージが改めて提供された。もう一方のグループには、登録手続きにおいて手厚い支援が行われた。エンドライン調査の際、調査員は世帯の申請書類の記入を手伝うことを申し出て、記入済みの申請書、補助金バウチャー、支払金を健康保険機関に持参し、IDカードを世帯に郵送するよう手配した。この介入はより高い効果を示した。登録率は40%に上昇し、非遵守者の対照群の3%と比べて大幅に高かった。しかし、このはるかにコストのかかる介入を行っても、世帯の60%は依然として加入しないことを選択した。補助金付きの任意加入によって100%の保障を達成しようとする政策立案者にとって、これは決して安心できる結論ではない。
私たちは皆さんを保障している――では、次はどうするのか？
実際には、公務員や正規部門の労働者以外の人口の大部分を保障することに成功した国は、主に一般政府歳入や援助資金を通じて保障の財源を確保してきた。例えばカンボジアでは、「保健エクイティ基金」が設立され、（一部の）政府施設で無償の治療費を負担しているほか、バウチャーによって妊婦に無料の母子保健サービスが提供されている。（アジアにおける大きな例外は中国であり、政府は農村住民の保険制度に補助金を出しているものの、加入するか否かの判断は個人に委ねられており、大多数が加入している。）
これらの国や特定の人口層にとって関心事は、どのように人々を保障するかではなく、保障が機能しているかどうかである。それは国をUHCの二つの目標に近づけているか。貧困層を含め、必要なサービスの利用を促進しているか。そして、保健サービスの利用に伴う経済的負担を軽減しているか。
ここでは、RCTを実施する代わりに、HEFPAチームは準実験的手法を用いた。全国的な段階的導入や、保障の拡大による影響を受けなかった集団を見つけるなど、保障拡大プログラムの実施上の特性を活用した。
まず良いニュースとして、チームは、保険に加入した場合、少なくとも一部の集団では医療の利用が増加したことを示す多くの証拠を見出した。これは インドネシア と タイのほか、 カンボジア では、母子保健の費用をまかなうバウチャーを受け取った貧困層の女性の間で確認された。 中国でも、より手厚い保障は利用の増加につながった。
次に、あまり良くないニュースとして、HEFPAチームは、保障によって人々の医療サービス費用の自己負担がどの程度抑制されたかについて、結果がまちまちであることを見出した。 インドネシアでは、自己負担支出に対する悪影響を示す証拠は見られなかった。実際、都市部の住民ではむしろその逆の結果が見られた。 中国では、本プロジェクトは、同テーマに関する先行研究のいくつかの知見を裏付けた。すなわち、中国の農村部の医療保険制度は、財政的保護を改善してこなかったということである。より明るい結果となったのは、HEFPAの カンボジアでの調査結果であった。保健エクイティ基金により自己負担支出は26%減少し（貧困層ではさらに大きく減少した）、また タイ では、いわゆるユニバーサル・カバレッジ（UC）制度によって、平均で自己負担支出が3分の1減少し、家計が医療費に世帯予算の10%超を支出する確率（「破滅的」支出）は35%低下し、大規模な自己負担支出（95パーセンタイルの支出）は半減した。
タイとカンボジアの知見は、いずれの制度も自己負担支出の削減を達成したことを示している点で心強いものです。しかし、どちらの制度も自己負担支出を解消するには至らなかったこと、また、自己負担が財政的保護に関する懸念を解消する水準まで削減されたとも明確ではないことを念頭に置くことが重要です。カンボジアでは、保健エクイティ基金が設置された地域において、基金の導入後も、世帯の44%が依然として自己負担支出を負っており、4%は依然として医療関連の借入を抱えていた。また、消費総額に占める自己負担支出の割合は依然として6%であった。これらの統計は、当時、基金が公立病院での治療費のみを補助していたという事実を反映している。タイでは、消費に占める自己負担支出の割合と、破滅的支出のリスクが（約）33%削減された。ただし、タイは100%の削減を達成したわけではない。UC制度の対象となる特定の人口層では、制度の展開後も67%が依然として自己負担支出を報告しており、医療に対する自己負担が消費に占める割合は2%、破滅的支出は4.5%であった。
したがって、どちらの国も、人々が過度な経済的負担を被ることなく保健サービスを利用できる水準まで自己負担支出を削減したと言えるかどうかは明確ではない。これは、カンボジアとタイの取り組みの成果を軽んじるものでも、関与した政府や援助機関の資金が有効に使われなかったと言うものでもない。むしろ、UHCの取り組みは、必ずしもUHCの目標に完全に到達させることなく、国をその目標へと押し進めるという点で成功しうることを明確にしておく必要がある。そこで浮かぶ問いは、政策立案者が、自国のUHCへの道をさらに前進させるために、どのような補完的な施策に手を伸ばせばよいのか、ということである。
「自己負担で支払える人々を助けるために、医療の道に進みたい」
自己負担の支払いは家計にとっては負担だが、医療提供者にとっては収入源である。こうした支払いは、保険の適用拡大の後も続いており、あるいは保険の適用拡大によって部分的に続いている可能性さえあるが、それは提供者がこれを収入に頼っているためである。出来高払い制度の下では、より多くの患者を診ること、より多くの検査を行うこと、より多くの、そしてより高価な薬を処方することなどに強く傾く誘因がある。出来高払いから、人頭払い（キャピテーション）や給与制などの支払い方式へ移行し、それらと質の高い医療の提供に対するインセンティブを組み合わせることは、自己負担支出を削減するうえでより効果的な方法かもしれない。また、不要な医療を抑制することにも役立ち、ひいては国がUHCの二つの目標のうち第一の目標、すなわちすべての人が必要な医療を受けられるようにすることへと近づくことにつながりうる。
このアイデアを検証するため、HEFPAプロジェクトはさらに多くのRCTを実施した。今回は中国で実施した。中国は、東アジアの中で、医療提供者へのインセンティブが高額で不要な医療の提供に最も偏っている国である。2つの省、 山東省 と 寧夏 では、HEFPAチームは地方政府の職員が出来高払いから人頭払いへ移行するのを支援し、同時に一部の郷の保健センターを、提供した医療の質に応じてポイントを獲得する支払い制度に無作為に割り当てた。中国で過剰処方が問題となっていることを踏まえ、多くの指標は、抗生物質、点滴薬、ステロイドなどの処方パターンに焦点を当てた。ポイントは、監視期間の開始時に保留されていた施設の人頭払い予算のうち、どれだけが監視期間の終了時に「返還」されるかを算定するために用いられた。山東省の場合、施設の実績は事前に発表された目標と比較され、施設が獲得できる上限は人頭払い予算の100%であった。寧夏では、施設の実績は郡の平均実績と比較され、平均以上の実績を上げた施設は、事実上、人頭払い予算の増額を得た。
寧夏では、成果に基づく支払い（P4P）により、処方行動の改善（例：抗生物質の使用削減、注射用抗生物質の削減）がもたらされた。山東省では、P4Pは2つの研究対象郡のうち1つ目の郡では医療の質を改善したが、2つ目の郡では改善しなかった。この違いは、山東省の実験における支払いが目標に対する実績に基づいていたことと関連している。研究開始時には、2つ目の郡の施設のほとんどが既に目標を達成していた。一方、1つ目の郡の施設は目標を達成しておらず、そのため処方の質指標を改善し続けるインセンティブがあった。
UHCの二つの目標のうち二つ目である財政的保護については、どちらの実験も期待された結果を生まなかった。寧夏の村の診療所においてのみ、P4Pは受診時に患者が自己負担する金額を減少させたが、その減少幅もわずか3%にとどまった。
ここまでで分かったことは何か？
HEFPAプロジェクトは、UHCの達成に関する重要な知見を私たちに与えてくれた。補助金付きの医療保険は、UHCの「ミッシング・ミドル」問題の答えではないように見える。いずれにせよ、保険の適用範囲を拡大することは、多くの人が考えるような特効薬ではないようだ。保険の適用は必ずしも財政的保護を改善せず、改善する場合でも、財政的保護に関する懸念を必ずしも解消するわけではない。このことは、供給側のインセンティブへの対応が、需要側の施策に取り組むことと同程度、あるいはそれ以上にUHCの取り組みにおいて重要となりうるという結論へと導く。
しかし、このプロジェクトはまた、まだ取り組むべき課題が残っていることも明らかにした。確かに、P4Pは潜在的なUHC政策手段として一定の可能性を秘めている。しかし、中国におけるHEFPAの研究は慎重さが必要であることを示唆している。（少なくとも農村部の中国において）UHCの二つの目標の両方に寄与するP4P制度の方式は、まだ確立できていない。したがって、すべての優れた研究プロジェクトと同様に、HEFPAは重要な実行可能な知見をもたらしたが、さらなる研究が必要な分野も浮き彫りにした。
本記事は、 World Bank Blogとの協力により掲載されました。
著者：Adam Wagstaffは、開発研究グループ（Development Research Group）の人間開発・公共サービスチームの研究マネージャーです。
画像：2013年10月4日、ミシシッピ州ジャクソンにあるミシシッピ大学医療センターの外傷センターで、写真撮影のポーズをとる看護師。REUTERS/Jonathan Bachman
