西アフリカ（おそらく他の地域も）の現在のエボラ流行、そして今や マールブルグ熱（関連する出血熱ウイルス）もウガンダで発生し、疾病の予防と制御における集団的な「失敗」について多くの議論を呼んでいる。
国際的な対応の遅れと並んで、サハラ以南アフリカの脆弱で効果のない保健システムに責任があるとされてきた。おおむね事実ではあるものの、次に何をすべきかを考えるうえではあまり役に立たない。医療の提供と疾病監視を確実にする効果的なシステムが理想だが、世界の多くの地域では、なお長期的な課題である。
さらに複雑なのは、これらの 人獣共通感染症 では、人間と動物の間で感染が起きることが多く、感染伝播のパターンが複雑で、常に完全に理解されているわけではない点だ。複雑で、人獣共通感染症であり、世界的に広がる可能性のある感染症への将来の対応を導く事例はあるだろうか。「ワンヘルス」のアプローチ、すなわち人間の健康、動物の健康、環境要因を統合的に監視し対処する方法は、政策上の目標として浮上している。とりわけ2003年以降の鳥インフルエンザ流行を受けてのことだ。しかし、こうした調整と計画を現実のものにするには何が必要なのだろうか。
成功を示す重要な事例がある。ウガンダにおける アフリカトリパノソーマ症 （「睡眠病」として知られる）の制圧・撲滅への取り組みは、非常に複雑な疾病への対処を考えるうえで示唆に富む事例である。睡眠病の制圧が難しいのは、疾病そのものが極めて複雑だからだ。媒介生物（ツェツェバエ）の制御は困難で、治療に使える薬剤は毒性があり、確定診断が前提となるが、その診断自体にも大きな技術的課題がある。
睡眠病
トリパノソーマ症は、サハラ以南アフリカの広い地域に分布する。ヒトの疾病には2つの型があり、おおむね大地溝帯を境に分かれている。東部・南部アフリカに見られる急性の人獣共通感染症型と、西アフリカ全域に見られる慢性の非人獣共通感染症型である。両方の型が存在する国はウガンダだけだ。このため、2つの疾病を見分けるのが難しく、それぞれ異なる治療法が必要となる大きな問題が生じている。
アフリカでは、ツェツェバエとトリパノソーマ症の制圧・撲滅計画に長い歴史がある。植民地時代から1960年代まで、人の症例の積極的な監視とツェツェバエの生息環境への生態学的介入に基づく簡易な制圧計画は、おおむね成功していた。しかし、独立期の混乱と、症例数が比較的少ないことから生じた油断により、関心は薄れていった。そして1980年代に疾病が猛威を振るって再び現れた時には、制圧する能力が失われていた。その後も流行が再燃し、 1990年代には、年間3万件の症例が報告される一方、30万件が診断されずにいたと推定された。
現在、睡眠病の治療はウガンダの分権化された医療提供システムを通じて全面的に実施されており、同システムが診断と治療を担っている（WHOの寄付制度を通じて無償提供される薬剤を使用）。さらに、省庁横断型の政府部局が、研究と疾病制圧プロジェクトの調整を担当している。
ウガンダが1980年代と1990年代に睡眠病を制圧しようとした取り組みは、いくつかの点で、再発し常在化する可能性のあるエボラ流行を制圧するうえで西アフリカ諸国が直面する課題を先取りしているとすれば、どのような教訓が得られるだろうか。これは複雑な経緯を持つが、教訓の一つは、国際的な計画を国家の枠組みに組み込むことの重要性である。
国際人道支援の対応
年間数百件の睡眠病症例がある現在、ウガンダは外部支援なしに疾病を管理できている。過去に症例数がはるかに多かった時期には、国境なき医師団（MSF）を含む人道支援団体が要請を受けた。MSFが初めてウガンダで活動したのは、1980年代後半の睡眠病流行と時期を同じくしていた。同NGOは1986年、ウガンダ北部のモヨ県で初の睡眠病対策計画を開始し、大規模な巡回治療を提供した。
その後、MSFの複数の派遣団が国内で期間限定の計画を運営し、目的や、国内の睡眠病対策体制との関係はそれぞれ大きく異なっていた。最後の派遣団が同国を離れたのは2011年になってからだった。現在、睡眠病対策のための現地拠点はウガンダに置いていないが、MSFは引き続きウガンダへの医薬品供給で重要な役割を果たしている。
ここ数十年、MSFの活動は継続的なものとなっており、緊急事態への対処を従来重視してきたMSFの役割とは対照的である。 私たちの聞き取り調査 でウガンダ政府高官らが示唆したところによると、MSFの活動範囲の拡大と独自の活動方式が重なり、同団体は重要な監視と治療を提供した一方、常にウガンダ政府と調整したり、手順や研修を共有したりしていたわけではなかった。
疾病の再出現を受け、ウガンダではトリパノソーマ症対策調整事務所（COCTU）が設置された。同事務所の任務は、関係するすべての政府部局、援助機関、非政府組織の活動を調整することだ。さまざまな点で、1980年代のウガンダにおけるMSFの存在が、同事務所設置の大きなきっかけとなった。農業省職員の一人は、2013年4月に次のように語った。
COCTUが設立される前は、ツェツェバエとトリパノソーマ症に取り組む関係者が何組織もいて、15を超えていたと思います……ここで流行が起きた時には、本当に多くの組織がいました。そして、彼らを統制する必要がありました。フランス側が捕獲器の設置を支援し、ODAが何かを行い、MSFフランス、MSFスイス、MSF何とか、といった組織が活動している、という状況でした。
連携、危機、調整
こうして同事務所は、1980年代後半から1990年代前半にかけての紛争後かつ流行のさなかに生じた混乱を収拾するために設置された。設立後の20年間にわたる活動は、トリパノソーマ症対策に携わるさまざまな外部関係者の間で調整と協調を図る試みである。
さまざまな点で、これは「ワンヘルス」調整の具体的な運用形態を示している。また、国際的な関心や計画が薄れ始めた後にエボラやマールブルグ熱を制圧するためのひな型を示しているのかもしれない。だからといって、ウガンダの睡眠病対策が単純な成功例だというわけではない。多くの保健資源はHIV/AIDSやマラリアなど別の分野に向けられているか、薄く広く配分され、過度に分権化されている。それでも、睡眠病は顧みられず、忘れられ、事実上資金もない疾病かもしれないが、ウガンダの調整によって、おおむね抑え込まれている。
エボラと同様、睡眠病も命を奪う。また、エボラと同じく人獣共通感染症であるため、管理・撲滅計画の策定には慎重な配慮と検討が求められる。睡眠病の疫学についてはより多くのことが分かっているかもしれないが、エボラがこれほど容易に西側諸国を脅かしうるという事実を考えれば、その状況が長く続くことはないだろう。
ウガンダの睡眠病対策は、緊急人道支援による介入が完璧でも持続可能でもないこと、そして反発を招くこともあると示した。しかし、そうした支援はそれでも有用であり、時間をかけて「手なずけ」、地域に根付かせることができる。最終的に、睡眠病の事例研究が示すのは、国家当局が複数部門の連携という理念を受け入れた時に何が可能になるかである。
現在、エボラははるかに大きな脅威となっている。そして、弱体化した保健システムの現実と、それを簡単かつ迅速に「強化」することは不可能だという状況の間にも、実現可能な道筋があると分かるのは心強い。
との共同掲載 The Conversation
著者：ジェームズ・スミスはエディンバラ大学のアフリカ・開発研究教授。ピート・キングズリーはエディンバラ大学のアフリカ研究リサーチフェロー。
画像：医療従事者が防護具を準備する姿が鏡に映っている。REUTERS/Christopher Black/WHO/Handout via Reuters
