プライマリ・ヘルスケアにはさまざまな定義がありますが、簡潔に言えば、人々が最初に医療を求める場所と定義できます。この定義では、民間セクターの医療提供者は、世界の多くの地域でプライマリ・ヘルスケアの重要な供給源となっています。
民間の医療提供者は、民間病院、薬局、非営利診療所から、信仰に基づく治療者や薬店といった非公式な提供者まで多岐にわたります。2013年のレビューによると、非公式な提供者はバングラデシュとタイの医療受診の最大3分の2を担い、ナイジェリアとケニアでも受診の相当な割合を占めています。[1]
開発途上国、とりわけ医療機関や薬局へのアクセスが限られる農村部では、民間の薬店が特に重要な役割を果たしています。貧困層に負担を強いる多くの病気に対する必須医薬品を入手できる場であり、より深刻な健康問題については地域の診療所を紹介することもできます。サハラ以南のアフリカでは、最も資産の少ない五分位層の人々が、最も資産の多い五分位層の人々に比べ、薬店でプライマリ・ケアを受ける頻度は5倍です。[2] 介護者は、地域保健従事者など、より安価な選択肢を利用できる場合でも民間薬店を利用することが多いため、民間薬店が望ましい医療サービスの提供元となっている場合さえあります。[3]
世界の貧困層の非常に多くが民間薬店で医療を受けていることを踏まえると、これらの店が安全な医薬品と可能な限り最善の助言・ケアを提供するよう徹底することが重要です。歴史的には、政府の監督、規制、基準が限られていたため、それは困難でした。その結果、入手できる医薬品には偽造品、規格外品、期限切れの薬が含まれることが多く、訓練や知識の不足により診断と治療の信頼性も損なわれていました。
タンザニアの薬品販売業者が抱える問題の深刻さを認識し、保健社会福祉省（MOHSW）は2001年、この課題への取り組みを開始しました。タンザニアには地域の小売薬店が9,226店あり、これらの店舗は国内最大の医薬品小売供給源でした。[4] しかし、ある評価[5]によれば、これらの店の4分の1が、広域抗生物質など、未承認または処方箋が必要な薬を違法に販売しており、その中には偽造品や規格外品も含まれていました。
こうした状況のもと、タンザニア政府と非営利団体のManagement Sciences for Health（MSH）は、ゲイツ財団の支援を受けて、 認定薬剤調剤店（ADDO）プログラムを開始しました。このプログラムは、登録薬局がほとんど、あるいはまったく存在しない地域の小売薬店で、手頃な価格の良質な医薬品と薬学サービスへのアクセスを改善することを目指しました。ADDOプログラムは、研修、認定、事業上のインセンティブ、規制の執行を組み合わせ、良質な製品とサービスへの消費者需要を高める取り組みも行う、民間薬店の包括的な改善策でした。
2003年から2005年にかけてルブマ地域で 試験導入が成功した 後、タンザニア食品医薬品局（TFDA）、後にはタンザニア薬事評議会の支援を得て、ADDOプログラムは他の地区にも展開されました。現在、タンザニアの非公式な薬店の3分の2を超える店舗が改善・認定されており、地区あたり平均30店が改善されています。[6]
こうした改善は、ケアの質に実質的な変化をもたらし、その結果、タンザニアの貧困層の健康状態も実際に向上しました。未承認薬を販売する認定店の割合は26%からゼロに下がり、医薬品の99%が品質検査に合格しました。[7] さらに、不適切な薬を推奨する薬剤販売者の割合は39%から14%に低下しました。[8]
2008年の調査で得られた利用率を現在の数値に当てはめると、タンザニアの認定店6,412店では、年間約760万件の受診があります。4 ADDOプログラムは、タンザニアの医療サービスが十分に行き届いていない人々に、良質な医薬品をより入手しやすくしました。ADDOでのケア管理も、特にマラリアと肺炎に関して改善しています。8,[9] こうした成果により、これらの薬店をプライマリ・ケアの供給源として利用するタンザニアの何千人もの患者に対するケアと医薬品の質が向上しました。
病気によっては、こうした変化が健康状態に大きな影響をもたらす可能性があります。最近のデータによると、各ADDOでは毎週平均7.2件のマラリア症例に対応しており[10]、この6,412店で年間約230万件のマラリア症例に対応していることになります。プログラム開始前、試験導入地域のルブマでは、適切に管理されたマラリア症例はわずか6%でした。ADDOプログラムの導入後、その割合は63%に上昇しました。[11] これは、以前なら不適切な薬やケアを受けていた可能性のある約130万人が、マラリアに対する適切な医薬品を受けられるようになったことを意味します。ADDO店舗に迅速診断検査を導入すれば、こうした成果はさらに向上するでしょう。
この取り組みの開始から10年を経て、ADDOプログラムは、非公式な民間セクターの医療提供者を国規模で正式な保健医療制度に統合した、最も優れた成功例の一つとなっています。
ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の支援を受け、MSHはウガンダとリベリアの保健省と協力し、同様のプログラムを拡大しています。リベリアでエボラ危機が進行するなか、すでに認定され営業している国内の薬店では、公的医療施設が逼迫するにつれて来店者が増えています。認定薬店は、プライマリ・ヘルスケアにおける 医療サービスの提供 で重要な役割を果たし、危機の際には 重要な支援的役割 を担うことができます。
タンザニアのADDOプログラムは、認定制度と官民連携が、国規模で医療へのアクセスと公平性に影響を与え、薬店が提供する医薬品と医療の質を改善できることを示しています。
[1] Sudhinaraset M、M Ingram、HK Lofthouse、D Montagu（2013）。開発途上国における非公式な医療提供者の役割とは何か？系統的レビュー。 PLoS ONE 8:e54978。
[2] Montagu D（2008）。開発途上国における民間医療［インターネット］。カリフォルニア州サンフランシスコ。2014年11月10日閲覧：http://www.ps4h.org/
[3] Brieger WR（2013）。 アフリカ地域における病気の子どもの管理で特許医薬品販売業者が果たす役割。 BASICS II向けに作成。バージニア州アーリントン：BASICS II。
[4] Rutta E、K Senauer、K Johnson、G Adeya、R Mbwasi、J Liana、S Kimatta、M Sigonda、E Alphonce（2008）。医療サービスが行き届いていない地域に新たな薬学サービス提供者を創設する：タンザニアの認定薬剤調剤店の経験。 Progress in Community Health Partnerships: Research, Education, and Action. 第3巻、第2号。
[5] Center for Pharmaceutical Management（2003）。 必須医薬品へのアクセス：タンザニア、2001年。バージニア州アーリントン：医薬品アクセス向上戦略プログラム向けに作成。バージニア州アーリントン：Management Sciences for Health。
[6] Rutta, E（2014）。医療制度における医薬品：アクセス、入手しやすさ、適切な使用の促進―認定薬剤調剤店。 Alliance for Health Policy and Systems Research Flagship Report 2014； 第5章、付録1。
[7] Manyanga Vほか（2014）。タンザニアのADDOプログラム対象地区における選定必須医薬品の品質調査。
[8] Rutta, E（2014）。医療制度における医薬品：アクセス、入手しやすさ、適切な使用の促進―認定薬剤調剤店。Alliance for Health Policy and Systems Research Flagship Report 2014；第5章、付録1。
[9] Chalker Jほか。タンザニアの認定薬剤調剤店は、抗生物質への適切なアクセスを促進するうえでどのような役割を果たしているか？複数手法による分析の結果。準備中。
[10] Ruttaほか（2011）。タンザニアの認定薬剤調剤店を通じた補助金付きアルテミシニン併用療法へのアクセス拡大。 Health Research Policy and Systems, 9:22。
[11] East Africa Drug Seller Initiative（EADSI）（2011）。 East Africa Drug Seller Initiative（EADSI）評価報告書。バージニア州アーリントン。Management Sciences for Health。
共同掲載： Impatient Optmists
著者：ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の統合デリバリー担当ディレクター、Dana Hovig。ビル＆メリンダ・ゲイツ財団のアソシエイト・プログラム・オフィサー、Eva Westley。
画像：2013年8月14日、ザンファラ州北東部の村バゲガにある国境なき医師団運営の診療所で、診療所の支援スタッフが子どもから採血している。写真撮影日：2013年8月14日。REUTERS/Akintunde Akinleye。
