17世紀のインドで、ムガル帝国皇帝シャー・ジャハーンは、14人目の子どもの出産時に亡くなった妻ムムターズ・マハルを追悼し、白大理石の巨大な墓廟を建てた。タージ・マハルとして知られるこの廟は、その美しさで敬われる一方、妊産婦の死がいかに長く人類を苦しめてきたかを悲しく思い起こさせる。
今日では防ぐことのできる悲劇である妊産婦死亡は、1990年以降、世界全体で妊産婦死亡率が大幅に低下したにもかかわらず、多くの開発途上国で依然として比較的高い割合で起きている。世界全体では、2013年に妊娠または出産に関連する原因で約289,000人の女性が亡くなった。サハラ以南アフリカと 南アジアの2地域だけで、世界の妊産婦死亡の85%を占めた。
世界の妊産婦死亡の24%が発生した南アジアには、アフガニスタン、バングラデシュ、ブータン、インド、モルディブ、ネパール、パキスタン、スリランカの8か国にまたがる16億人が暮らしている。
今年初めに世界保健機関、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行グループが公表したデータによると、南アジアでは出生10万人当たりの妊産婦死亡率（MMR）が、1990年の550人から2013年には出生10万人当たり190人へと大幅に低下した。これは65%の減少で、年率に換算すると4.4%に相当する。この低下幅は、世界の6地域の中で最大である（表1）。
出典：『妊産婦死亡率の動向：1990～2013年』－WHO、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行による推計、2014年。
南アジアのすべての国が世界全体のMMR低下に貢献したが、データからは、ミレニアム開発目標（MDG）5「1990年から2015年までにMMRを4分の3削減する」の達成を目指す他国にとって参考となり得る、いくつかの国の成功例が示されている（図1）。
図1： SAR諸国におけるMMRの推移、1990～2013年
出典：『妊産婦死亡率の動向：1990～2013年』－WHO、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行による推計、2014年。
第一に、ブータン、モルディブ、ネパールの3か国は、妊産婦死亡を75%以上削減した世界の10か国に含まれており、すでにMDG5を達成している（図2）。
例えばネパールは、複数の母子保健介入から成る、全国的で協調的な取り組みにより、MMRの低下で大きな進展を遂げた。内陸国で低所得国でもあるネパールは、1人当たりGNIが1,289米ドル（2012年）で、1960年代半ば以降、家族計画と母子保健を国の優先課題としてきた。近年、政府は最も脆弱な人々の保健サービスへのアクセスと利用の拡大に重点を置いている。主な介入には、（1）地域に根ざしたサービス提供方式の採用、（2）母子保健サービスの補助付きまたは無料での提供、（3）女性地域保健ボランティアの導入が含まれる。社会経済状況の改善もネパールの保健成果の向上に寄与している。同国は2004年以降、貧困率を 毎年2.5パーセントポイント低下させてきた。
図2： 妊産婦死亡率の削減割合
出典：『妊産婦死亡率の動向：1990～2013年』－WHO、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行による推計、2014年。
第二に、アフガニスタン、バングラデシュ、インドの3か国は、MMRを65%以上削減するという目覚ましい成果を上げた。
10年前、バングラデシュはMDG5の達成が危ぶまれていたが、最終的にMMRを70%削減し、再び「達成軌道に乗った」。年間のMMR低下率は5%で、低所得国の中でも最速級だった。
バングラデシュのMMR低下は、保健分野の内外にある要因の結果とみられる。保健分野では、強力な家族計画プログラムが出生率の低下を加速させ、ひいてはMMRを低下させる主な推進力となった。特に活動の充実した非政府組織によるものを含め、妊産婦ケアサービスの利用改善を目指すプログラムや、緊急産科ケアへのアクセスも低下に寄与した。
保健分野以外では、バングラデシュは女子教育、女性の雇用、マイクロクレジット・プログラムなどの分野で先駆的な役割を果たしており、いずれもMMRの低下に影響を与えている。
表2： SAR諸国におけるMMRの推移、1990～2013年
出典：『妊産婦死亡率の動向：1990～2013年』－WHO、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行による推計、2014年。
第三に、地域全体のMMR低下に最も大きく貢献したのは、インド（76.1%）、バングラデシュ（11.9%）、パキスタン（6.8%）の3か国だった（表3）。インド国内では、ウッタル・プラデーシュ州／ウッタラーカンド州、ビハール州／ジャールカンド州、ラジャスタン州の3州が、インドの妊産婦死亡減少総数の50%超を占める貢献をした。
パキスタンが2015年までに 達成する 可能性は低いものの、同国が導入したいくつかの母子保健介入は参考になる。レディ・ヘルス・ワーカーとして知られる女性地域保健従事者は、農村部や都市部の貧困地域に暮らす女性への支援で非常に効果を上げてきた。そうした女性の多くは、文化的な制約によって移動が限られている。一部地域では、女性が一人で外出することを許されず、男性の付き添いが必要である。
2013年時点で、レディ・ヘルス・ワーカーはパキスタン農村人口の60%を対象としており、地域社会と保健制度をつなぐ重要な役割を担い、保健サービスの利用拡大に貢献していた。最近の独立評価では、レディ・ヘルス・ワーカーが家族計画や妊婦健診の利用にプラスの影響を与えていることが分かった。
表3： SAR諸国における妊産婦死亡数の推移、1990～2013年
出典：『妊産婦死亡率の動向：1990～2013年』－WHO、ユニセフ、国連人口基金、世界銀行による推計、2014年。
残された課題
MMRの低下が加速しているにもかかわらず、アフガニスタンは出生10万人当たり400人と、依然として世界でも「MMRが高い」国の一つである。
パキスタンのMMRは南アジアで2番目に高く、低下率はアフガニスタンに次いで最も低い。出生率の低下が遅いことに加え、訓練を受けた保健人材の不足や、緊急産科ケアの提供体制が不十分で利用可能性も低いことなど、保健制度に関する不足が、パキスタンの比較的遅い進展の一因となっている。同国では、教育や労働参加におけるジェンダー平等の推進も遅れている。
さらに、MMRの低下が加速しているにもかかわらず、インドは地域全体の妊産婦死亡の3分の2超、すなわち世界の妊産婦死亡の17%を依然として占めており、州や所得層による妊産婦死亡率の大きな格差もみられる。
南アジア全体でMMR低下を妨げる要因には、一部の国で早婚・若年妊娠率が高いこと、妊産婦保健サービスへのアクセスの不平等、そして慢性的な栄養不良がある。慢性的な栄養不良は、より裕福な層の人々でさえ妊産婦死亡を引き起こすことの多い根本的要因である。
最後に、南アジア社会のあらゆる領域でジェンダー不平等が続いており、女性の生活と健康に日々影響を及ぼしている。
ムムターズ・マハルの悲劇が南アジアの一部地域で今も起きている一方、この20年間に妊産婦死亡率を低下させてきた大きな進展は希望をもたらしている。この地域のいくつかの国が示したように、革新的な取り組みは命を救い、新しい命を育む助けとなる。
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この記事は当初、 世界銀行のブログ「Investing in Health」に掲載されたものです。掲載は、世界経済フォーラムが見解を支持することを意味するものではありません。
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著者：Sameh El-Sahartyは、南アジア地域の上級保健政策専門官。Naoko Ohnoは、世界銀行の保健・栄養・人口（HNP）グローバル・プラクティスの南アジア地域担当オペレーションズ・オフィサーで、2010年から同職を務めている。
画像：Lu Libingさんは、妊娠中の妻Muさんのおなかに触れている。2014年3月13日、江西省贛州市の自宅でロイターの取材を受けながら、写真撮影に応じた。REUTERS。
