本記事は、 ビル&メリンダ・ゲイツ財団との協力により発表されたものです。
医療分野における科学の進歩により、人類は寿命を2倍に延ばし、かつてはマラリア、コレラ、ペストのように文明全体を滅ぼしてきた致死性の疾患に効果的に対処できるようになった。医療の重要性について政策立案者の間で異論はないものの、医療の提供と資金調達における政府と市場のそれぞれの相対的な役割こそが、主要な争点となっている。
市場原理主義者の立場は、人々が望むサービスをすべて購入できる以上、市場の「見えざる手」が最良の結果をもたらすというものである。資金の乏しい人々がいる場合、原理主義者は、政府は富裕層に課税し、貧困層に現金を移転するだけでよく、そうすれば貧困層も医療サービス市場に自由に参加できるようになると主張するだろう。彼らの見解では、政府による「重い手」を用いたその他のいかなる介入も、放置された場合に比べて、誰もをより不幸にするだけである。
早い段階で、市場はどれほどうまく機能していても、設計上、公共財を提供する能力を持たないことが明らかになる。公共財とは、例えば適切に機能する法制度や害虫駆除プログラムなどであり、その一般的な特徴は、対価を支払わないことを選んだ個人の利用を排除することができず、ある人による消費が他の人にとっての利用可能性を減らさないという点にある。
その結果、市場原理主義者でさえ当初の立場を修正し、公共財の資金調達と提供も、経済への政府介入の正当な一部に含めるようになった。医療の文脈では、これは、低所得世帯への現金給付に加えて、適切な害虫駆除、下水道システム、浄水システムといったサービスの提供も、政府の保健支出の範囲に含まれうることを意味した。しかし、原理主義者は、他の種類の財においてさえ市場が機能するためには、多くの条件が満たされる必要があることを忘れていた。とりわけ、消費者は、十分な情報に基づいて選択するための知識と心構えを持ち、消費者主権を有して、他者によって容易に自らの選好を左右されず、代替品を比較検討する時間と資源を持ち、市場に選択肢が存在する必要がある。医療に関連するほとんどの状況では、これらの条件の多くが満たされていないことを理解するのに、経済学の博士号は必要ない。さらに、患者が選択しなければならない前に、価格や品質が事前にわかっていることがどれほどあるだろうか。また、近年の研究では、人間は合理的に考えるべき程度ほどには将来を案じず（双曲型選好）、とりわけ糖尿病や高血圧のような非急性疾患の文脈において、自身の健康状態や、まさに今この瞬間も加速度的に進展し続けている医療科学の複雑な進歩を、完全には理解できないことが示されている。
誰もが知っているように、どれほど健康であっても、重大な事故に遭う可能性や、遺伝子の変異によってがんを発症する可能性は、誰にでもある。医学は、こうした希少疾患の治療法を心得ているが、その治療は非常に高額であり、家族にとって壊滅的な支出水準につながりかねない。医療保険の仕組みは、市場に基づく明白な解決策を提供する。場合によっては、医療保険機関が、提供者と患者の間の知識の格差を埋める役割を果たすこともある。
純粋主義者の見方では、そのような解決策が存在し、個人がそれを自由に購入できる以上、政府による介入は不要ということになる。しかし、人間は健康なときには保険の価値を一般的に過小評価するため、こうした任意保険への需要は不十分である。さらに、仮に需要があったとしても、保険会社は最も保険を必要とする人々を排除しようと懸命に努めるため、市場はそうした人々にとって不利に働いた。
そのため、政府が介入して、すべての人にそのような保険への加入を義務付けるか、あるいは税収の一部を用いて、その金額を現金給付として貧困層に直接渡す代わりに、貧困層のためにこの保険を提供すべきだという見方が広まり始めた。しかし、これはいくつかの問題に対処するものの、それだけでは、医療の購入方法や提供者への支払い方法を変える他の複数の補完的介入の恩恵なしには、良好な医療制度の設計にはつながらない。また、忘れてはならないのは、「見えざる手」は、価格が資源配分の指標として機能する範囲においてのみ機能するということである。そのためには、価格が生産コストと同等か、その近辺に設定される必要がある。
残念ながら、提供者と患者の間の情報の非対称性により、規制されなければ、提供者は価格をコストをはるかに上回る水準に設定できる大きな独占力を得る。さらに、提供者は、臨床的に正当化される以上の量や、より集中的な治療を勧めることで、患者の選好に影響を与える力を持ち（供給者誘発需要）、その結果、無駄と非効率が生じ、最終的にはその費用を患者が負担することになる。政府には、こうした状況において、提供者と消費者の双方にとって適正な価格を設定する十分な役割と責任がある。
医療のこうした特徴をすべて踏まえると、米国のように自由市場を基本とする経済をほぼ完全に採用している国を含め、すべての国にとって、政府の役割と市場の機能について単純化された理解に基づく政策立案は、国を深刻な誤りに導き、効率的でも厚生を最大化するものでもない均衡をもたらす可能性が高いことが、今や明らかである。
しかし、市場原理主義への代替策が、一般税収による医療制度の全額財源化、あるいは政府によるすべての医療の全面的提供に限られるわけではない。各国、また、インドや中国のような大国では国内の各地域が、それぞれ独自の状況を慎重に検討し、その環境、文化、資源に最も適した方法で、これらの複雑な問いに対する答えを見出す必要がある。フィリピン、ガーナ、タイ、インドネシア、ケニア、カザフスタンという、互いに大きく異なる国々がこの道を歩み始め、健全な保健制度の柱を構築する過程にあり、政府と自由市場の役割を思慮深く組み合わせていることは、喜ばしいことである。
本記事の掲載は、世界経済フォーラムによる見解への支持を意味するものではない。
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執筆者：Nachiket Morは、ビル&メリンダ・ゲイツ財団のシニアアドバイザーであり、インド準備銀行の元理事である。Winnie Yipは、オックスフォード大学ブラヴァトニック政府大学院（Blavatnik School of Government）の健康政策・経済学教授である。
画像：手術前に患者の処置に備えて手袋を着用する手術室看護師。REUTERS/Fabrizio Bensch.
