サハラ以南のアフリカでは、発熱のある子どもはすべて、マラリアや肺炎による死亡を防ぐため、直ちに医療を受けるべきである。しかし、エボラ出血熱の拡大への恐怖がリベリアをはじめ、シエラレオネ、ギニア、ナイジェリアを覆うなか、人々は医療従事者や医療機関を、この疾病への感染と結びつけるようになっている。人々が必要なときに医療を受け続けられるようにするには、最前線の診療所を改善し、地域で雇用される地域保健ワーカー（CHW）に投資して、自宅にいる脆弱な人々に届く体制を整える必要がある。
確かに、リベリアの医療制度の不備はエボラ出血熱の流行よりずっと以前から存在していた。国民400万人のうち約28％が、適切な施設を利用できずにいる。2003年の アクラ包括的和平合意 により、数年にわたった内戦は終結したものの、国に残されたのは わずか51人の医師 と、荒廃したインフラだけであった。
適格な医療専門職がごくわずかしかいないなか、医療制度を立て直すには、リベリアの密な熱帯雨林に覆われた田園地帯に新たな病院や診療所を建てるだけでは不十分である。幸いなことに、政府は、サハラ以南の他の国々と同様に、5歳未満の子どもの主な死因である下痢、肺炎、マラリアの治療を地方の郡で行えるよう、CHWの研修に投資する必要性を認識している。
定義上、CHWは伝統的な治療者を含め、地域社会と深い関係を築いており、そのため公式の医療制度が取り組みを調整する助けとなる。同時に、モバイル技術によって品質管理と監督が容易になり、CHWには専門的な臨床支援が提供される。
3月、リベリアの保健省は国連機関と協力し、 米国国際開発庁（USAID）、現地および国際的なNGO、民間企業とともに、 包括的な拡大計画 を策定し、同国の地域保健プログラムの拡充を図った。しかしその直後にエボラ出血熱が発生し、関心は診療所、検疫、そして治療法に関する報告へと移った。
世界保健機関 （WHO）は、各国政府や 国境なき医師団などの援助団体、そして米国の 疾病対策センター （CDC）とともに、国際的な対応の調整で中心的な役割を果たしてきた。流行がなおも拡大するなか、公衆衛生コミュニティは、臨床医、疫学者、その他の専門家を派遣するため、1億ドルの資金増額を活用して効果的な対応を講じようとしている。 1億ドルの資金増額 を活用し、臨床医、疫学者、その他の専門家を派遣しようとしている。
これを踏まえると、3月に発表されたリベリアの計画では、国家規模のCHWネットワークの費用は年間約2,000万ドルと見積もられていた。確かに、CHWへの投資がエボラ出血熱の拡大を抑える重要な公衆衛生対策や、最前線の診療所への支援を犠牲にしてはならない。しかし、伝統的な医療制度と比べて 費用が抑えられている CHWへの継続的な投資がなければ、国際社会と各国政府が、エボラ出血熱やその他の壊滅的な流行の拡大を食い止め、再発を防ぐことは困難であろう。
医療制度の構築には、基本的に2つのアプローチがある。一つは病院を中心に据え、そこから診療所を外側へ広げていく方式、もう一つは社会的ネットワークを基盤とし、CHWによって動員される方式である。前者が硬直的すぎると、疾病やその社会的背景が、その手段の範囲を超えて変化してしまう。後者が柔軟すぎると、技術的に複雑な業務を遂行する能力が損なわれる。
適切なバランスを見出すことは、アクセスが限られている地域や、信頼が欠けている地域では特に難しい。感染症の流行の最中にそれを行うことは、流行の社会的側面があるため、さらに複雑になる。言い換えれば、子どもや家族が病気になったとき、人々がどう対応するかは、友人や隣人の経験、医療サービスの利用可能性、そしてそれらのサービスに対する地域社会の認識によって形作られる。そしてこの対応が、今度はその疾病がどのように、どの程度広がるかを左右する。
CDCの専門家が説明するように、CHWはエボラ出血熱を食い止める鍵である。なぜなら、症状を示した人は誰でも「疑い例」となり、その接触者は、さらに3週間にわたって追跡されなければならないからである。「日曜日を除き、毎日、現場の職員が調査結果を監督者に報告している。」
ある組織、 Last Mile Healthは、300人のCHWからなるネットワークを構築し、3万人の患者にサービスを提供している。リベリアのコノボのように到達が困難な地域でも、基本的な診療所へのアクセスを確保している。同組織のハイブリッド型の体制は、通常の課題に対応できると同時に、例外的な事態にも柔軟に対応する力を備えている。
雨季が近づくにつれ、医療制度の能力を圧倒するような複数の感染症の発生が懸念されており、市民を動員し、研修を行い、対応に必要な装備を整える必要性がいっそう切迫している。これには、的を絞った開発援助、国内投資、専門家の支援、そしてCHWネットワークの拡大に成功したサハラ以南の国々の現場からの視点を組み合わせることが求められる。
エボラ出血熱の症例が発生しているすべての国にも、同じことが言える。実際に、「100万人のCHW」キャンペーンを支える組織の後押しを受け、これらの国々はすでにCHWの拡大に取り組んでいる。しかし、さらなる支援が必要であり、国際機関や開発銀行は、必要な支援を提供するにはエボラ出血熱の流行を封じ込めることに依然として注力しすぎている。 「100万人のCHW」 キャンペーン
国際機関は、伝統的な医療投資と緊急対応の取り組みを支援することのどちらかを選ばなければならないわけではないことを認識すべきである。信頼できる医療制度への長期的な投資こそが、今後の感染症流行を未然に防ぐ唯一の方法である。さもなければ、サハラ以南のアフリカの人々は、避けられたはずの健康危機を乗り越えるために、今後も苦闘を続けることになる。
本記事は Project Syndicateとの協力により掲載
執筆者： プラブジョット・シン氏は、コロンビア大学の国際・公共政策の教授で、アース・インスティテュートのシステム設計部長、そしてサハラ以南のアフリカにおける「100万人の地域保健ワーカー」キャンペーンの議長を務めている。
画像：2014年8月11日、山東省青島市の空港にある検査室で、検疫担当の研究者が税関職員にエボラ出血熱の症状を説明している。REUTERS/China Daily
