供給側の制約を緩和するだけでは、貧困地域や遠隔地の住民に公共サービスを確実に届けられるとは限らない。関係者を結びつける地域の仲介者を活用し、需要を喚起する必要がある場合もある。そのため開発分野のさまざまな部門で仲介者が活用されている。たとえば、農業普及員（Anderson 2004）、マイクロファイナンスの融資担当者（Siwale 2011）、そしてガーナの英国植民地軍が用いたもののような紹介報奨プログラム（Fafchamps 2013）が挙げられる。私の ジョブマーケット論文 では、ケニア西部州の母子保健分野における仲介者の活用を研究している。RCT（ランダム化比較試験）を用いて、伝統的産婆（TBA）への金銭的インセンティブの有効性を評価する。このプログラムでは、妊婦が地域の医療施設で妊婦健診（ANC）を受けるよう促すことを目的に、TBAに報酬を支払う。このようにTBAは、妊婦と、競合相手である医療施設を結びつける。ほとんどの仲介関係にはないこの潜在的な競争は、TBAにとって無視できないインセンティブ上の問題を生むため、このプログラムの注目すべき特徴である。
背景とプログラム
ケニア農村部の女性の大半は、妊婦健診の受診時期と利用に関する推奨事項を満たしていない。妊娠中の適切なケアは、女性と赤ちゃんの健康にとって重要である。WHOの推計によると、妊産婦死亡の3分の1から2分の1は、妊娠中のケア不足に関連する原因による（Lawn 2006）。開発途上国では、妊婦健診と出産サービスのいずれについても、女性は正式な医療施設で看護師や医師の診察を受けるか、自分の村でTBAのケアを受けるかを選べる。TBAは地域社会に根ざした担い手で、助産師に似ているものの技能は劣り、妊娠中のケアを非公式に提供し、医療施設から独立して活動する。RCTでは、ヴィヒガ地区の全172村で村単位の無作為割り付けを行い、介入村のTBAが妊婦に医療施設で妊婦健診を受けるよう勧めた場合、金銭的インセンティブを受け取る仕組みとした。試行プログラムは9か月間（2012年6月～2013年3月）実施され、プログラム担当者は地区内のTBAを全員、計474人把握した。そのうち231人は介入村にいた。私は同じ地区の妊婦1,130人を対象に、TBAプログラムが医療機関を受診する行動に与えた影響を評価した。
妊婦に妊婦健診のため診療所を訪れるよう勧めたTBAに報酬を支払うこのプログラムは、TBAを正式な医療施設と連携させることで従来のあり方を変える。しかし、TBAと医療施設の間に競争が生じる可能性があるため、プログラムの効果は実証的に検証する必要がある。インセンティブ報酬は高額だった（TBAが出産介助で受け取る額の約25％に相当し、出産前の診察を自ら行った場合の報酬の2倍だった）ものの、TBAがそれに応じる保証はなかった。妊婦健診のため医療施設を訪れるよう勧められた女性が、その後、出産にも同じ施設を利用すると決めた場合、TBAは金銭的インセンティブがあっても、将来の出産サービスの顧客を確保する可能性を高めるため、受診を勧めるのを控えるかもしれない。したがって私の研究では、プログラムのインセンティブが対象者の生計上の利害と相反する可能性がある状況で、仲介者を活用することを検証する。
結果
女性が推奨された回数以上の妊婦健診を受けたかどうかに対するプログラムの効果を検証する。女性ごとの推奨受診回数は、妊娠のどの時期に妊婦健診を受けるべきかを定めたケニア公衆衛生・衛生省のスケジュールに基づいて算出した。このアウトカム指標では、プログラム開始時に女性たちの妊娠段階がさまざまだったことを考慮している。つまり、妊娠期間の残りが短い女性ほど、推奨される受診回数は少なくなる。私の分析では、TBA介入村に住むことで、女性が推奨回数以上の妊婦健診を受ける可能性が21％高まることが示唆された。
さらに、TBAの特性に基づく効果の異質性を検討したところ、TBAが出産介助以外の仕事の選択肢を持つ地域では、プログラムの効果がより大きかった。TBAの教育水準が高い地域ではプログラムの効果は正だった一方、研修を受けている可能性が低く、経験も浅いTBAがいる地域では負だった。この結果は、医療施設での出産率にプログラムの効果が見られなかったにもかかわらず、TBAが顧客を失うことを懸念していた可能性を示している。
興味深いことに、妊婦健診の総受診回数に対するプログラムの効果は見られなかった。介入群と対照群の女性の平均受診回数が同じだったため、次に推奨受診回数別の受診者分布を検討する。この分布は、プログラム開始時の妊娠段階によって異なるはずである。以下の図では、推奨受診回数ごとに女性を分類している。プラスの介入効果は、推奨受診回数が2回の女性、すなわち妊娠後期に差しかかっているものの、最終段階には至っていない女性によって生じていることが分かる。さらに、推奨受診回数が1回の女性、つまり妊娠の最終段階にある女性には、マイナスの介入効果が見られる。最後に、妊娠初期に調査対象となり、推奨受診回数が3回または4回だった女性には、介入効果がなかったことが図から示唆される。
推奨受診回数が1回の女性にマイナス、2回の女性にプラスの介入効果が生じた理由として、TBAが出産間近の女性に受診を勧めることを懸念していた可能性が考えられる。妊娠が進んだ段階で妊婦健診を受ける女性ほど、TBAではなく医療施設で出産する可能性が高いのであれば、TBAは妊娠期間により余裕のある女性、たとえば推奨受診回数が1回だけの女性よりも2回の女性に、より重点的に受診を勧めたかもしれない。しかし、この説明では、推奨受診回数が3回または4回の女性に介入効果が見られなかった理由は明らかにならない。
結論
私の分析は、インセンティブが相反する可能性があっても、TBAが妊婦健診のために患者を正式な医療施設へつなぐことで、母子保健分野において有用な仲介者となりうることを示唆している。ただし、仲介者自身の根底にあるインセンティブをより慎重に考慮したプログラム設計のほうが、成功する可能性は高い。TBAが顧客を失う可能性を懸念していることを示す証拠が得られた。インセンティブプログラムに応じる可能性が最も高いのは、TBAという役割にあまり縛られていない人々であり、その働きかけは、後に医療施設で出産するリスクが比較的低い女性に受診を促しているようだ。
それでも、この種のプログラムは母子保健の課題への対処に役立つ。ケニアは東アフリカ最大かつ最も経済発展の進んだ国であるにもかかわらず、妊産婦と乳児の健康指標は他のサハラ以南アフリカ諸国と同程度である。そのため、ここで推定した結果はより広い地域にも一般化できる可能性がある。女性が推奨された回数の妊婦健診を受ける可能性が高まったという結果は、仲介者の活用が妊産婦と乳児の健康改善につながりうることを示唆している。
この記事は当初、 世界銀行ブログ
に掲載された。著者：ニシャ・ライはジョージタウン大学経済学部の博士課程候補者で、今年、就職市場に参加している。主な研究関心は、開発途上国を対象とした応用的な保健・教育分野の課題である。
画像：ル・リビンさんは、2014年3月13日、江西省贛州市の自宅でロイターとのインタビュー中、写真撮影のために妊娠中の妻、ムーさんのお腹に触れている。REUTERS。
