Nyovani Madise（アフリカ開発政策研究所、AFIDEP）の研究・開発政策ディレクターと、Anuja Jayaraman（栄養・教育・保健活動協会、SNEHA）に関係する開発経済学者がこの記事に寄稿した。
国連の推計によると、少なくとも10億人が都市部のスラムに暮らしている。スラムとは、都市の貧困地域で、十分なアクセスが得られないものがある。医療、清潔な水、衛生設備都市部のスラムの90％以上は低・中所得国にあり、住民はたいてい貧困の中で暮らし、食料や住居などの不安に直面している。
こうした地域の多くでは、家族を支援し栄養不良を軽減するため、政府やNGOによるプログラムや施策が提供されている。しかし、効果はあるのだろうか。
発育阻害を理解する
私たちはこのほど、コクラン・システマティックレビュー「都市部のスラムに暮らす子ども（0～5歳）の発育阻害を予防するための栄養介入」を完了した。これは一次研究を体系的に評価するもので、エビデンスに基づく医療における最高水準として国際的に認められている。
私たちのレビューは、健康改善を目的とした介入の有効性を、透明かつ客観的に評価している。「発育阻害」とは、身長が著しく低い状態を指す。具体的には、健康な子どもの参照集団のうち、年齢に対する身長が低い方から2.5％に入る女児または男児をいう。
私たちが活動する低所得国の一部、たとえばバングラデシュやインドでは、調査対象となった都市部スラムの子どもの最大60％がこの区分に該当する。発育阻害は、健康状態や学業成績の悪化、そして現在および将来に貧困の中で暮らす可能性と関連している。
私たちのレビューには、世界各地の5歳未満の子ども9,261人と妊婦3,664人が参加した15件の研究が含まれていた。
NGO、研究機関、または政府が実施した介入には、母親向けの栄養教育、母親・乳児・子どもへの栄養素補給（亜鉛や鉄の追加など）、栄養支援体制の強化、またはこれらの組み合わせが含まれていた。
いずれの研究も、地域で入手できる食料を家族に追加提供し、最善と考える方法で使ってもらうことで食生活を改善するものではなかった。
こうした介入を調べた研究の科学的質は、全体として非常に低いから中程度と評価された。都市部のスラム地域に関わる研究上の課題、たとえば家族が何度も転居し、サプリメントの提供を続けたり子どもの身長を測定したりするのが難しい状況に、研究の設計が対応していなかったためだ。その結果、後の時点で介入の有効性を適切に評価できなかった。
貧困地域の都市部では、栄養介入は期待されるほど効果を上げていない
主な結果は4つだった。
妊婦に亜鉛を補給しても、新生児の出生体重や身長に影響するというエビデンスはなかった。
栄養素の補給が子どもの身長を伸ばすという効果を示すエビデンスはなかった、または不明確だった。
保健サービス内の栄養活動を支援する介入の影響については、結論が出なかった。
しかし、妊娠中の母親に適切な栄養について教育することは、出生体重の増加に役立った。
家族に追加の食料を提供した研究を対象とする別のシステマティックレビューも、同様の結論に至った。「補助食品の効果は、あったとしてもわずかである」。
これらの結果は、都市部のスラムや、家族が貧困の中で暮らすその他の場所で、子どもの栄養状態を改善するには新たなアプローチが必要であることを示している。
この知見は、発育阻害を栄養不良と同一視することが、現実を大幅に単純化していることを示唆する。貧困と結びついた身体的、環境的、情緒的な要因が複雑に絡み合い、発育阻害を引き起こしている。発育阻害を減らすには、すべての要因に一体的に取り組む必要がある。
不安への対処
裕福な人も貧しい人も、さまざまな不安を強く感じている。自分自身の不安を考えてみてほしい。次の人事評価や、大切な人との関係かもしれない。
不安はストレスを強め、体内のストレスホルモン（アドレナリンやコルチゾールなど）の量を増やす。
妊婦とその家族における慢性的なストレスは、骨格の成長を担うホルモンを抑制し、その結果、新生児は小さくなり、子どもの身長も低くなる。
親は子どものストレスを減らすためにできる限りのことをしようとするが、スラム環境における貧困と不安の絶え間ない重圧に押しつぶされてしまう。
一見、希望がないように思えるスラムの環境を改善すると、子どもの健康も向上する。インド西海岸の都市ムンバイにあるスラムで実施された包括的な、地域密着型の予防・治療プログラムを私たちが分析したところ、子ども1人あたりわずか23米ドルで、成長と健康の改善を1年間提供できることが分かった。
この団体、SNEHAは、推定人口が70万人から100万人超にのぼるアジア最大級の都市スラムの一つ、ダラヴィで活動した。
ICDSと連携したこのプログラムは、1年間で12,000人の重度または中等度の栄養不良（消耗症またはやせ）の乳児と子どもを対象に、成長のモニタリング、カウンセリング、紹介、治療へのアクセス支援、デイケアセンターでの栄養補助食品の提供を行った。また、栄養状態がより良好な乳児の養育者には、適切な食事習慣、予防接種、健康問題への認識を促して栄養不良を防ぐため、毎月、家庭を戸別訪問してカウンセリングを行った。
NGOのSNEHAは、健康改善に取り組むことで、ムンバイのスラムに暮らす女性と子どもの特別なニーズに応えている。
このプログラムを担った地域保健員は、スラムの住民自身だったため地域に受け入れられ、地区およびムンバイ都市圏の地方政府に対し、医療提供政策の改善に向けた提言を行うことができた。
子どもの定期的な成長モニタリング、訓練を受け、意欲的で十分な監督を受けた地域保健員による集中的な家庭訪問、地域で利用できるプライマリケアへの紹介が、プログラムの成功に貢献した。プログラム終了後、子どもの栄養不良は軽減した。
人々に必要なのは希望
地域社会、受益者、公衆衛生制度のニーズに応じて戦略や手順を調整することが、効果的な実施につながった。インドのような低・中所得国では、地域社会との強固な連携や公衆衛生制度との協働に向けて、NGOと連携することが非常に有益である。
私たちのシステマティックレビューは、都市部のスラムとそこに暮らす家族をより深く理解する必要性を示している。ムンバイのスラムを対象とした私たちの分析からは、適切で受け入れられやすく、低コストの介入によって成長不全を予防・治療できることが分かった。
効果的な介入は、意識を高め、栄養不良を防ぎ、家族が子どもを世話する力を育み、将来への希望をもたらす。希望を保つには、都市部のスラムより上流、つまり政府や民間企業のレベルで行動し、社会・経済・政治の仕組みを変えて、水、衛生、食料、住居、教育、医療に関する不安を減らす必要がある。希望ある未来につながる変化こそが、貧困地域の都市部に暮らす子どもたちの健やかな成長を実現する最善の道である。
