2013年、フルーム・メディカル・プラクティスは地域の資源をマッピングして地域の人々を支援し始めるとともに、情報を広めるために地域コネクターを採用した
2018年、救急入院が3年間で14%減少したことが数字に示された
長年、ヘレン・キングストンは多くの患者が意気消沈しているように見えることに気づいていた。ロンドンから南西へ車で2時間半の魅力的なイングランドの村フルームで一般開業医を務める彼女には、複数の病気によって無理もなく消耗し、年に最大80回来院し、10分間の診察では提供しきれない以上のものを必要とする患者が大勢いた。しかし、定義するのがより難しい形で無力感を抱えている患者も多くいた。
2008年の金融危機に対する政府の対応であった緊縮財政は、英国全土で雇用、児童サービス、社会福祉、学校予算、地方自治体の大幅な削減につながった。それは現実的なストレスや健康問題を生んだ。しかし彼女の考えでは、それは人々が人生の困難に対処する自信も損なっていた。
問題は患者だけではなかった。キングストンの同僚の医師たちも苛立っていた。彼らは患者が必要とするケアを提供できず、医療面でも非医療面でも、問題の表面をなぞるにすぎないと感じていた。
キングストンが勤務するフルーム・メディカル・プラクティスは、約3万人にサービスを提供している。しかし彼女はそれ以前、より小規模な診療所で働いており、そこではすべての患者を一人の人間として把握していた。ジョージが診察室に戻ってきたのは、糖尿病とうつ病があったからではなく、妻を失って孤立し無力感を抱えており、それが糖尿病とうつ病によって悪化していたからであり、人とつながるためには追加の支援と助けが必要だと彼女には分かっていた。彼女は、より大きな規模の現場に、全人的でヒューマニスティックなケアをもたらしたいと考えていた。
そこで2013年、キングストンは、イングランド国民保健サービス（NHS）の下部組織で、地域のGPに資金を提供する臨床委託グループ（CCG）から、11万ポンド（14万2,000ドル）の「イノベーション」資金の申請と受領を行った。彼女はその資金で、病院から退院する患者の管理を支援する人材を雇用した。さらに彼女は、病的なほど楽観的な問題解決者であるジェニー・ハートノールも雇い、人口11万5,000人のメンディップ郡の地域資源をマッピングさせた。合唱団、脳卒中支援グループ、健康上の課題を抱える人のための運動教室、さらにはメンズ・シェッズ、英国内と世界中の—男性たちが集まって工作や交流を行う場。ハートノールは、それらすべてを一覧にするウェブサイトを作った。
その後、ハートノールは、その情報を人々に届けるための多面的なアプローチを設計した。まず彼女は、ごく簡単な研修しか受けていない大勢の「地域コネクター」を育成した。地域コネクターとは、フルームが提供できるものを広める地域住民である。その後、彼女とキングストンは、複数の病気や課題の管理を支援できる専門の「健康コネクター」からなる小規模なチームを設計した。このアプローチは、医療提供の両端、すなわち一見非医療的なニーズを抱える人々と、極めて複雑な病気を抱える人々の双方に対応するものであった。
患者も医師も幸せになった。しかし、ほかにも何かが起きた。2018年に、キングストンとハートノールのプロジェクトは、目新しい取り組みから全国ニュースへと一気に注目を集めた。フルームでの救急入院は3年間で14%減少したのだ。フルームが位置するサマセット郡全体では、28.5%増加していた。
これは大きな意味を持つ出来事だった。英国では医療は政府によって賄われており、その費用は高額である。1998年から2013年にかけて、英国の救急入院は47%増加し、360万件から530万件へとNHSに125億ポンドの費用をかけていた。救急入院を減らすための介入はほぼ失敗しており、その時期にNHSはしばしば「限界点」。
フルームは劇的な反証を示した。「人々にとって最善のことをしようとした結果、地域全体の救急入院が減少していたと分かり、私たちは本当に驚いた」と、キングストンと共にデータを研究した引退した緩和ケア医のジュリアン・エイベルは語った。「公共政策として少なくとも20年間掲げられてきたにもかかわらず、地域全体で救急入院を減らした介入は、これまで一度もなかった」と彼は述べた。彼らは最終的に、次の雑誌に論文を発表した：『British Journal of General Practice』。
フルームで起きていることは、世界中でさまざまな形で起きている。ウェールズやカナダ、スコットランド、オーストラリア、米国では、コミュニティが個々のニーズを支えるより良い方法を構築している。その一因は、医療産業複合体がすべての問題を解決できないこと、そして各国がそれを続ける余裕がないという現実にある。しかし同時に、現代社会がある意味で私たちに対して共謀しているという認識の表れでもあり、コミュニティに任せてレジリエンスを築き、人間が繁栄する条件を引き出そうとしているのだ。
NHSが1月に10年計画を発表した際、それにはフルームの中核的要素の一部が含まれていた。計画は「リンクワーカー」（フルームが「健康コネクター」と呼ぶもの）への投資と、ソーシャル・プリスクリビング（医師が地域活動を処方すること）を求めており、それはハートノールが行ってきたことと似ていた。「これは、人々、専門職、そして保健・ケアシステムの間の新たな関係を示すものである。それは権限と意思決定における前向きな転換をもたらし、人々が情報を得て、発言の機会を持ち、耳を傾けられ、互いに、そして地域社会とつながることを可能にする」と計画には記されている。
もちろん問題は、フルームで何が正確にそれを機能させたのか、そして再現できるのかということである。
問題
寒くて雨の降る月曜日の朝、フルームのおしゃれなコーヒーショップ「Cheese and Grain」で、68歳のジェニーは外科・回復期の看護師としての39年間について語っている。混乱もあったが、仲間意識もあった。子どもがいて、多くの責任を両立させるのは大変だった。それでも彼女は強かった、と彼女は言う。
彼女は退職後が素晴らしいものになると予想していた。そして初めはそうだった。「窓がきらきら輝いていたの」と、お茶を飲みながら笑って彼女は語った。「でもその後、何もなくなった」。
ジェニーには友人があまりいなかった。彼女は一生働き続けてきた。突然、自分が落ち込んでいくのを感じた。子どもたちに負担をかけたくなかった（一人は別の国に住み、もう一人は「子どもの学校のことでとても忙しい」）。夫は家にいるが、一日中、毎日二人きりだった。「家族には話せても、家族は自分たちの人生を進めなければならないのよ」と彼女は語った。
彼女が出会った人が、「トーキング・カフェ」を試してみるよう勧めた。それは毎週月曜日の午前9時から正午まで集まって話す人々のグループである。「どうしてだめなの？」と彼女は思った。彼女は入っていき、座り、すすり泣いた。
ジェニーの経験は特別なものではない。友人や同僚と話すこと、あるいは新しい人と出会うことは、テクノロジーが私たちをつなぐ一方で、本当に共に過ごす時間を奪うにつれ、ますます難しくなっている。仕事が家庭生活にまで染み出し、人々が集まれる共同の場所も少なくなった：図書館や公園は、資金を得るために自治体によって開発業者へ競売にかけられており、教会の会員数は急落している。インスタグラムに映えるような完璧さを追求するあまり、多くの人は、現実で互いの不完全さが自分たちの不完全さも大丈夫だと思い出させてくれる、身近な友人との慣れ親しんだ安らぎを犠牲にしている。オンラインでは、誰もが完璧でいられるのだから。
「私たちの多くは友人がいるのに、少しおろそかにしてしまう」とキングストンは言う。助けが必要なときには彼らがそばにいてくれると思っているが、1年間連絡していなかったら、助けを求めて電話をかけるのは難しくなる。
その結果、人々は家族や友人から得られたかもしれない慰めや助言を医師に求めている可能性がある。一般市民は今やGPを年6回受診しており、10年前の受診回数の2倍である（人口はその間10%しか増えていない）。「イングランドのプライマリ・ケアは、人々が何をすべきか分からないときに頼る場所なのです」とキングストンは語った。人々は医療上の問題を抱えて来院するが、多くの場合、それ以上のものがある。「掘り下げてみると、それは医学的な状態であり、その状態が人生に与える影響なのです」。
2016年の調査では、患者の20%が主に社会的な問題でGPに相談していたことが示された。より最近では、NHSイングランドの報告書（PDF、10ページ）によると、その割合は半分に変化したという。「健康と並行して人生に苦しんでいる人々は、病気に対処する力が弱いか、支援を得るためにこの苦しみを『医療化』してしまう」と、ロンドン・サウスバンク大学のヘルス・システム・イノベーション・ラボによる最近の報告書は述べている（PDF、8ページ）。
フルームでは、キングストンとハートノールは、失われた支援ネットワークを再構築し、地域と医療システムをよりよくつなぐために取り組んできた。フルーム・メディカル・プラクティスで「サービス責任者」という公式な役職を持つハートノールは、地域コネクターというアイデアを思いついた。それは本質的に、支援を必要としているように見える人を誰でも助けることを、人々に進んで認めることだった。2013年から、ハートノールは人々が集まるあらゆる場所、教会、カフェ、学校、警察署などでコネクターを募集した。簡潔にするため、研修は20分から2時間の間で提供した。1,000人以上が参加した。
ハートノールは彼らに簡単な任務を与えた。利用可能なものを把握し、人々をそこへ案内することだ。たとえば、食料品店で前に並んでいる人の母親がちょうど脳卒中を起こしたと知った場合、脳卒中支援グループがあると伝えた後、「ヘルス・コネクションズ・メンディップ」という、サービスのディレクトリと一対一支援の連絡先が載ったカードを渡す。
彼女はグループを集約するだけでなく、チームはインキュベーター、移行チーム、そして擁護団体として機能している。人々が何らかの支援グループを始めたいと思えば、ハートノールのもとへ行く。グループが苦戦していれば、彼女が支援する。誰かが亡くなり、グループがリーダーを失った場合は、さらなる支援が現れるまで彼女が引き継ぐ。「私は物事を実現させるのが好きなのです」と彼女は語った。全体として、ヘルス・コネクションズ・メンディップのサイトには現在400のグループが掲載されている。これには、フルーム・メディカル・プラクティスが運営する痛み管理、「オントラック」目標設定、トーキング・カフェなどのグループや、個人が運営するグループが含まれる。
引退した外科看護師のジェニーは、今ではほぼ6年間、毎週トーキング・カフェに通っている。彼女は、自分に似た人々、すなわち支援を必要とする人、あるいはただ話し相手を必要としているが、助けを求め方が分からないのかもしれない人々に気を配っている。
彼女と70歳のリンダは友情を育んだ。二人は多くの健康上の問題について情報を交換している（リンダは言う。「人に『元気？』と聞かれたら、元気と答えるけど、本当は元気じゃないのよね」）。ジェニーは長いテーブルの端で中心となり、最近夫を亡くしたばかりの新しい参加者（57歳、やはり涙を流している）を助け、そして91歳のジェフリーの方を向く。彼女は彼を「ラブ」と呼ぶ。彼は少し悲しげに微笑む。しかし、彼は気にかけられている。
医療モデル
地域を把握し、支援グループを構築することが最初の段階だった。次に、頻繁に受診する患者、すなわち年に最大80回NHSを利用する患者への支援が必要となった。それには医療モデルを再考する必要があった。
2015年、キングストンはさらに資金（30万9,000ポンド）を確保した。その中には独立したフルーム町議会からの一部と、CCGからの資金が含まれていた。彼らは、健康コネクターを6人近く、そして2名の地区リードを雇用した。これらは、3つないし4つの病状を抱え、その管理に支援を必要とする可能性のある患者を支えるよう訓練された専門職である。
ハートノールが地域コネクターと健康コネクターを育成する一方で、キングストンはプライマリ・ケアのモデルを織り合わせ、医療システムのさまざまな部門が連携しやすくなるように努めた。地区看護師、ソーシャルケア、GP、精神保健の専門職、病院スタッフ、健康コネクターなどである。
彼女は週に3回開催される多職種チーム会議を導入した。そこではGP、地域コネクター、健康コネクター、ソーシャルワーカー、地区看護師、病院の退院連絡担当者が、特定の患者をどのように支援するかを検討する（延々と紹介を繰り返すのではなく。それは非人間的で非効率的だからだ）。部署ではなく人間の集団として、彼らは誰が個人を評価し支援するのに最も適しているかを決める。「場合によっては、従来の保健・ソーシャルケアチームではなく、プライマリ・ケアに今やつながった地域団体になることもあります」とキングストンは語った。
それは循環となる。地域のケアが医療行為を支え、医療ケアが地域の活動を支える。成功とは、個人が地域そのものや自身のネットワークを通じて必要なものを見つけたとき、そしてそれでも十分でなければ、地域の資源と従来の医療資源の両方を活用できるGPに相談できたときに実現する。
スタンとジュリー（実名ではない）の例を挙げよう。キングストンは、弱い立場の人や動くことのできない人のために往診を行っているため、最近彼らを訪問した。ジュリーは呼吸器系の疾患を抱え、スタンは死期が近く緩和ケアを受けている。ジュリーは転倒が増え、自分と彼の世話をするのに苦労している。彼らはストレスを感じ、食料品を買いに店へ行くこともできない。しかし、できる限り自宅に住み続け、自分の人生を自ら管理したいと望んでいる。
キングストンは会議でこの夫婦を取り上げる。健康コネクターが訪問して夫婦と話し、何が最も大切か、どのようなサービスや支援が必要かを理解することに同意する。彼らは支援を計画する。配食サービス、彼が確実に入浴と着替えができるよう午前中に追加のケア、新鮮な野菜を届けて料理ができるようにする人などである。こうして、スタンとジュリーは、自分たちの人生を自ら管理しながら、ともに自宅で暮らし続けることができる。
システムへの小さな調整が大きな効果をもたらした。ハートノールは、複数の医師が健康コネクターのメモにアクセスし、患者をどのように支援しているかを確認できる統合ITシステムを導入した。時間とともに信頼が深まり、医師は健康コネクターが患者を支援するのに役立つ特定の医師のメモにアクセスすることを許可するようになった。
チームはまた、ソフトウェアのキーボード機能であるF12を設定し、医師がヘルス・コネクションズ・メンディップのディレクトリにすばやく簡単にアクセスできるようにした。それにより、5,000通のメールの受信箱をスクロールして移動支援のチラシを探す代わりに、遺族支援や移動オプションなどの関連サービスに患者を紹介できるようになった。キングストンによれば、これは10分間の診察時間内では不可能なことだという。
救急入院が減るにつれ、費用も減少した。2013〜2014年、フルームにおける計画外の入院の費用は580万ポンドであった。2016〜2017年には460万ポンドで、20.8%の削減となった。ダウニング街はこれに注目し、キングストンに公共サービスへの貢献として「Points of Light」賞を贈り、コーンウォール公爵夫人カミラも訪問した。
人間であることの新しいモデル？
「医療モデルを見ると、すべてが診断と治療になる。すべてが非常に直線的だ」とキングストンは言う。「人生はそのようなものではない」。平均的な英国人はNHSと年5〜10時間関わるが、自己管理には年8,750〜8,755時間を費やしている。自己管理の部分を楽にすれば、その5〜10時間がより効果的になる。
ひねりがある？キングストンは、プライマリ・ケアを基盤にこの取り組みを構築し、最も弱い立場の人々、すなわち病院から退院する人々や複雑なニーズを抱える人々を制度が確実に支えるようにしつつ、医療的な支援をそれほど必要とせず、むしろ社会的なつながりを求める人々にも対応した。「私たちは社会的な存在です」と彼女は語った。「交流の低いレベルから高いレベルへとカーブを動かせば、大きな波及効果があるのです」。
人々を中心に、医療的、感情的、実務的な要素をまとめ上げることで（一人ひとりの個性にあふれた複雑さを含めて）、キングストンとハートノールは、人間のシステムであれ医療のシステムであれ、人間関係の力を解き放ち、システムを向上させた。
キングストンは、フルームが持つものは何一つ特別なものではないと主張する。特別なのは、個人、GP、地域の各レベルで、それらを織り合わせる点だ。
人々は症状の集合ではなく、経歴と望みを持つ個人である。彼女は、医療システムがそれを反映することを望み、地域もそうあることを望んでいる。「人間の論理は同じですよね？」と彼女は言う。「人を正しく信頼すれば、たいていは最善を引き出せるものです」。
英国内外の地域社会がフルームの手法を取り入れており、一部はインスピレーションを得るためにフルームを訪れている。シェフィールド、トットネス、ストラウド、ウェールズ、バース、ブリストル、オーストラリアなどだ。英国財務省と内閣府の公共サービスの独立レビューを行ってきたデイビッド・ボイルは、自身の研究の一環としてフルームを訪問した。「その規模の大きさは驚くべきものだ」と、1,000人を超える地域コネクターに言及しながら彼は語った。「地域で機能しているものを広範囲に拡げるのは大きな成果だ。素晴らしい」。
キングストンとハートノールは、約30の会議で講演し、50の組織や関心のある個人（有料の人もいれば無料の人もいる）の訪問を受けてきた。彼らはモデルを前進させるため、より安定した資金を求めている。予算は厳しい。ハートノールは、キングストンがどれほど懸命に働いているか、そして自身のチームにどれほど多くを求めているかを語るとき、涙を流す。
多くの人がプログラムを見学に来る際、キングストンにしばしば、制度のガバナンス枠組みは何かと尋ねる。ルールはどこにあるのか？キングストンはごくわずかに微笑む。重要なのはルールを作って従うことではない。それは、人間の人生のあらゆる可能な様態を説明するには、途方もなく長いルールブックが必要になるだろう。「証拠が示すべきことについて、多くのルールやガイダンスがあった」と彼女は言う。「しかし、それは病気に関する証拠であって、人に関する証拠ではないのです」。
成功をハートノールが引き出し、解き放ったコミュニティのおかげだとする人もいる。キングストンが医療ケアをより一体的で人間的なものにするために行った取り組みを指摘する人もいる。ハートノールは異なる見解を持っている。「それは、すべての人がそれぞれの役割を果たしていること、それが違いを生むのです」。
それはより多くのサービスや提供物というよりも、むしろ全員が自分も提供する側の一員だと感じていることである。食事、送迎、ちょっとした思いやり、そしてすべてが崩れたときに人生を組み立て直す手助け。人々に必要なサービスを提供すると同時に、彼らが持つレジリエンスを築くことでもある。
