米国の喫煙率は、画期的な報告書が公表されたことで大幅に低下しました。1964年の米国公衆衛生局長官報告書は、喫煙と健康についてまとめたものです。これにより、何百万人もの米国人の健康が改善しました。
しかし、喫煙率の低下は一様ではありません。喫煙は今も貧困層に多く見られ、物質使用障害や精神疾患のある人々、特定の人種・民族的マイノリティ、ジェンダー・性的マイノリティにも広がっています。恵まれない女性など、一部の集団では喫煙率が実際に上昇しました。
たばこの喫煙のような深刻な健康課題に、簡単な解決策はほとんどありません。しかし、効果のある方法が研究で示されています。バウチャーという形で金銭的インセンティブを提供し、禁煙を促すことや、その他の健康関連行動の変化を促すことは、とりわけ脆弱な立場にある人々に有効です。
たばこの喫煙によって、今も年間およそ米国で48万人、世界で500万人が死亡し、米国の成人の直接医療費として約1,700億米ドルが費やされていることを考えれば、喫煙を減らすために金銭的インセンティブを用いることは、真剣に検討する価値があります。
私たちは公衆衛生の研究者です。そのうち一人は1980年代から、こうした課題をめぐって脆弱な立場にある人々と取り組んできました。金銭的インセンティブが健康関連行動の変化を促す様子を、私たちは見てきました。
金銭的インセンティブの歩み
金銭的インセンティブが注目されるようになったのは1990年代初頭、コカイン依存症の外来治療に関する研究を通じてでした。集中的なカウンセリングとともに、小売店の商品と交換できるバウチャーを提供する介入によって、コカインの使用をやめた状態を維持できました。
バウチャーの提供条件は、コカインを断っていることを示す客観的な証拠でした。カウンセリングや薬物療法など、多くの介入が試されるなか、対照試験で効果が示されたのはこれだけでした。
効果はインセンティブを用いた12週間だけでなく、その後少なくとも2年間続きました。他のほぼすべての方法がうまくいかないなか、インセンティブが効果を示したため、研究者はこの治療モデルを幅広い薬物使用やその他の健康問題にわたって研究しました。
この取り組みから生まれた大規模な施策の一つが、条件付き現金給付です。このプログラムは世界銀行の資金援助を受け、開発途上国の慢性的な貧困を減らすために金銭的インセンティブを活用しています。
その取り組みの一例として、ブラジルでは広く実施された条件付き現金給付プログラムによって、乳幼児死亡率が大幅に低下しました。
商品やサービスと交換できるバウチャーという形の金銭的インセンティブは、現在、米国の退役軍人病院のシステムで薬物使用障害の通常ケアに組み込まれているほか、禁煙やその他の健康関連行動の変化を促す従業員向けウェルネスプログラムでも活用されています。
しかし、米国の公的支援プログラムでは、禁煙やその他の健康関連行動の変化を促すために、こうしたインセンティブはまだ広く使われていません。
妊娠中の喫煙は、喫煙していないことを示す証拠（たとえば尿検査での陰性結果）を条件にバウチャーを提供することで、女性の禁煙と乳児の健康改善を支援できる問題の好例です。妊娠中の喫煙は、妊娠に深刻な合併症を引き起こすおそれがあり、胎児の発育や乳児の健康にも害を及ぼします。また、喫煙にさらされた子どもが後年に病気を発症するリスクも高めます。
妊娠中の喫煙は主に、経済的に恵まれない女性に関わる問題です。より裕福な女性に比べ、喫煙率とニコチン依存度が高く、妊娠を機に禁煙することも難しいためです。効果的な治療法の探索は1984年に始まり、女性2万9,000人を対象とする77件以上の対照試験が行われてきました。
しかし、これまでの介入のほとんどは、容認できないほど効果が小さく、対照群と比べた禁煙率の上昇は平均で約6％にとどまっています。例外は金銭的インセンティブで、対照群と比べ、禁煙率を平均で24％高めるとともに、出生時の転帰も改善しました。
妊娠中に喫煙する女性への金銭的インセンティブ
バーモント大学の行動と健康センターでは、妊娠中の禁煙に対する金銭的インセンティブ（たとえば、レストラン、映画館、ベビー用品店で使えるギフトカード形式のバウチャー）の有効性を調べる臨床試験を複数実施してきました。
研究参加者は、バーリントン広域の診療所から募集した喫煙者でした。参加者を2つの条件のいずれかに割り当てました。インセンティブ群では、喫煙していないことを示す尿サンプルを提出すると、小売店の商品と交換できるバウチャーを受け取りました。
対照群では、喫煙状況にかかわらず、同額のバウチャーを受け取りました。この対照条件により、2群間の差が追加の資源の提供によるものではなく、喫煙を断っていることを示す客観的な証拠をバウチャーの提供条件としたことによるものだと、研究者は確認できました。
インセンティブ群の女性は、喫煙していないことを示す最初の尿サンプルを提出すると、6.25米ドル相当のバウチャーを受け取りました。研究スタッフが週1回、尿の薬物検査で確認する陰性結果が連続するごとにバウチャーの額を増やし、最大45米ドルに達した後は、産後12週間までその額を維持しました。
喫煙していたことを示す尿検体を提出した参加者は、バウチャーの額が6.25米ドルに戻りました。研究者が「リセット」と呼ぶこの仕組みは、禁煙の継続を促し、一時的な再喫煙を抑えます。
再喫煙後も禁煙を続けるよう女性を促すため、リセット後に陰性結果が2回連続すると、バウチャーは以前の額に戻されました。女性は研究への登録日から産後12週間まで、インセンティブを得ることができました。9か月間の介入を通じて禁煙を続けた女性は、1,180米ドルを得ることができました。
平均すると、インセンティブを受け取った人のほうが禁煙に成功しました。インセンティブを受け取った人のうち、妊娠後期から出産後12週間まで禁煙できた人は34％でした。インセンティブを受け取らなかった人では7％でした。
また、インセンティブを受け取った人の14％は、提供終了後も産後12週間まで喫煙しませんでした。インセンティブを受け取らず、たばこを断ち続けた人は1％でした。
産後12週間まで禁煙した人と、インセンティブ終了後も喫煙しなかった人を合わせた両群の平均獲得額は、約450米ドルでした。
金銭的インセンティブを受け取った母親の乳児は、平均出生体重が約200グラム大きく、平均在胎期間も出産時点でほぼ1週間長いことが分かりました。
インセンティブによる治療を受けた女性は、より長く母乳育児を続け、産後うつ症状を経験する可能性も低くなりました。
現在、バーモント大学で進行中の研究には、母親が喫煙する場合の乳児の健康転帰を改善するうえで、通常のケアと比べて金銭的インセンティブが費用対効果に優れるかを検証する臨床試験が含まれています。この試験は2018年までに完了する予定です。
金銭的インセンティブと脆弱な立場にある人々
こうした金銭的インセンティブが、より一般的に、脆弱な立場にある人々の禁煙に役立つかを評価する研究が複数行われてきました。有効性を検証した対照試験は31件あり、1995年1月から2016年10月までに発表されています。
インセンティブは、31件中28件（90％）の研究で有意な治療効果を示しました。このエビデンスは、幅広い物質使用障害を対象に金銭的インセンティブを検証した計176件の対照試験の結果とあわせて捉える必要があります。そのうち151件（86％）の研究で有効性が示されました。
改善の余地は十分にありますが、金銭的インセンティブは脆弱な立場にある人々に対する他の禁煙介入と同等、あるいはそれ以上に有効であることを示すエビデンスが数多くあります。ただし、その効果は提供方法の特定の要素に左右されます。たとえば、インセンティブを用いる介入は、行動の変化を示す証拠が得られた直後にインセンティブを提供し、その額を高くすると、最も効果的です。
金銭的インセンティブの潜在的な有用性と有効性は、禁煙にとどまらず、脆弱な立場にある人々が直面する幅広く困難な健康問題にも及びます。たとえば、オピオイド依存の女性における望まない妊娠の予防や、経済的に恵まれない心疾患患者の心臓リハビリテーションへの参加促進が挙げられます。
