2022年に子宮頸がんで35万人の女性が死亡した。その死亡の大半は低中所得国で発生しており、その多くは予防可能であったにもかかわらずである。
アジア太平洋地域では、女性がどこで生まれたかが、適時にスクリーニング、診断、治療を受けられるかどうかを左右する最大の要因であり続けている。
世界保健機関（WHO）の子宮頸がん対策ロードマップは、撲滅に向けた明確な道筋を示している。鍵となるのは、実行に規律をもって注力することである。
2022年、インドネシアで2番目に大きな病院であるスラバヤのDr. Soetomo総合大学病院の臨床医は、子宮頸がんの治療を受けている215人の女性を評価した。
その大半はステージIIIで来院していた。多くは50代であり、85.6%が一度もスクリーニングを受けていなかった。また、ほぼ90%が予防が可能であることを知らなかった。半数は、最初の症状が現れてから治療を受けるまでに1年以上待たされていた。その原因は、恐怖心、複雑な紹介経路、そしてスクリーニングプログラムを利用できないことであった。
世界全体では、子宮頸がんは女性に最も多いがんの第4位であり、2022年には推定66万件の新規症例と35万件の死亡が報告された。
しかし、子宮頸がんの大半は予防可能である。オーストラリアは、世界で初めて子宮頸がんを撲滅する国となる見通しであり——2035年までに達成される見込みである。これは、HPVワクチンの全員接種を早期に導入し、一次HPV検査ベースのスクリーニングへ移行することによって実現される。集団レベルでのワクチン接種とスクリーニングは、労働生産性と長期的な財政の持続可能性に大きく寄与する費用対効果の高い投資である。これらのサービスは、利用可能であれば、命を救い、家族の絆を守る。
約束と医療の実践との間のギャップ
子宮頸がんの撲滅に向けた国際的な枠組みは、他のどのがんよりも整備されている。WHOの90-70-90戦略は2020年に開始され、明確で測定可能な目標を掲げた期限付きの戦略を示している。その目標とは、15歳までに少女の90%がHPVワクチンを接種すること、女性の70%が生涯に2回、高性能検査によるスクリーニングを受けること、そして子宮頸部の疾患がある人の90%が治療を受けることである。
194か国が、これらの目標の達成を約束している。アジア太平洋経済協力（APEC）子宮頸がん撲滅ロードマップ2026～2030は、これらの約束を地域レベルで再確認している。
しかし、アジア太平洋地域の多くの経済圏では、スクリーニング受診率が撲滅に向けた世界および地域の目標を大きく下回っている。APAC Women's Cancer CoalitionとエコノミストＩＮＴＥＬＬＩＧＥＮＣＥ・インパクトが評価した東南アジアの6つの経済圏のうち、APAC Women's Cancer Coalitionが評価した東南アジアの6つの経済圏のうち、対象女性のスクリーニング受診率が50%未満にとどまっているのは5か国である。
フィリピン、インドネシア、インドでは、2021年時点で過去5年間に子宮頸がんのスクリーニングを受けた女性は10%未満であった。ベトナムでは20%、マレーシアでは40%、タイでは60%である。
そのため、アジア太平洋地域の何百万人もの女性にとって、地域のどこに住んでいるかは、がんを早期に発見して生存できるかどうかを左右する大きな要因であり続けている。このギャップは実行面の問題である。そして地域全体で、同じ3つの障壁が驚くほど一貫して繰り返し現れている。
1. 法的な不確実性
アジア太平洋地域の多くで実際のサービス提供を担っているNGO、地域組織、準国家レベルの保健チームは、データ保護、患者登録、官民のデータ共有、責任の所在をめぐる曖昧さに直面している。明確な指針がなければ、プログラムは制限的なデータ運用を初期設定とし、その結果、フォローアップが分断され、効果が損なわれる。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックにより、迅速かつ法令に準拠したデータ交換が可能であり、データ共有に関するベストプラクティスが存在することが示された。しかし、この前例は、HPVおよび子宮頸がんを含む多くの保健プログラムにおいて、持続的な法的明確性として結実していない。その結果、実施者は、各国政府のみが提供できる状況に応じた指針の欠如によって制約を受けている。
2. フォローアップの失敗
地域の多くのプログラムでは、HPV検査を受けた女性が必要なフォローアップ医療を受けられていない。つまり、どれほど適切に実施されたスクリーニングであっても、リスクがあると特定された女性の大半について、がんを予防するには至っていない。
洗練された国家登録制度が整う前から、効果的なフォローアップを始めることは可能である。マレーシアのProgramme ROSE——ROSE財団が開発した、地域を基盤とするHPV自己採取イニシアチブ——は、HPV陽性と診断された女性の間で、膣拡大鏡検査（コルポスコピー）によるフォローアップ受診率をほぼ90%に達成した。
チームは、どのプログラム環境にも存在するデジタルツールを活用した。WhatsApp、SMS、そしてスマートフォンを持つ地域保健ワーカーである。ツールは機能している。欠けているのは、異なる規制環境において、これらを安全に導入するための標準化された指針である。また、これらの最前線の取り組みを、時間をかけて安全で近代化された国家登録制度へ移行させるための明確な戦略も不足している。これにより、陽性結果、診断、治療の間で女性が一人も取りこぼされないようにする必要がある。
3. 検査の質
検証されていないHPV検査が乱立し、検査機関の認定が一貫していないことは、その結果に基づいて構築されたプログラムを弱体化させるおそれがある。アジア太平洋地域で流通している多くの検査は、国際的に認められた性能基準に照らして検証されたことがなく、検査機関の認定も地域内で不均一なままである。
このギャップを埋めることは統治上の課題であり、国の検査機関認定の枠組み、国際的に認められた基準に適合することが検証された検査のみを認める調達、そして検証されていない技術を公衆衛生の業務から排除する透明性のある公的入札が関わってくる。
今、撲滅に求められること
アジア太平洋全域において、各経済圏はこの最後の段階に、異なる出発点から取り組んでおり、対応もそれに応じて異なっている。撲滅が目前に迫っているオーストラリア、日本、韓国の経済圏においてさえ、まだ取り組むべき課題が残っている。オーストラリアの2025年進捗報告書では、例えば、HPVワクチン接種とスクリーニング参加率の低下や、先住民コミュニティおよび遠隔地の住民における受診格差の継続が指摘されている。
また、成熟した市場を持つ経済圏は、特定の地域的な責務を共有している。それは、自らの学びを共有することである。オーストラリアのEPICCプログラム——インド太平洋地域全体で各国の実情に合わせた支援を提供する取り組み——は、多様な国の状況を超えた地域協力と学習のモデルである。こうしたモデルは、世界規模で拡大される必要がある。
取り組みの初期段階にある経済圏——インド、インドネシア、フィリピン、ベトナム——では、出発時点の条件が完璧である必要はない。Programme ROSEは、包括的な国家登録制度や確立した法的枠組みの上に構築されたものではなかった。このモデルは、地域社会の信頼、実用的なデジタルツール、そして一度もスクリーニングを受けたことのない女性に手を差し伸べる姿勢から始まった。パイロット段階でスクリーニングを受けた4,188人の女性のうち、99.7%が有効なHPV検査結果を得た。
低中所得国のプログラム責任者への教訓は、既存のものを活用して構築し、検証された検査に投資し、地域社会や保健ワーカーが実際に使用しているデジタル基盤の中で機能するフォローアップ体制を構築することである。
子宮頸がん撲滅に向けた二軌道の道筋
地域の最前線の実情は国によって異なるため、WHOの90-70-90目標およびAPECロードマップにおける約束を達成するには、保健制度の成熟度に応じて設定された、段階的かつ差別化された道筋が必要である。その際、NGOや地域組織は、信頼される提供パートナーとして認められ、資金提供を受けるべきである。
成熟した先進的な制度を持つ経済圏——オーストラリア、日本、韓国、そして中国台湾——は、基準目標を超え、国としての確固たる撲滅目標へと踏み出すべきである。これは、集団ベースで体系化された一次HPV DNAスクリーニングへの移行を完了させること、国家スクリーニング登録制度と自動的な再受診勧奨を近代化して、対象となる女性が一人も漏れないようにすることを意味する。また、EPICCモデルが地域全体で提供しているように、近隣の制度に対し、検証された実施枠組みや検査室の品質保証プロトコルを共同設計するための技術支援を行う、構造化された南南協力および三角協力を主導することも意味する。
新興の制度は、断片的で援助国の資金に依存したパイロット事業から、持続可能な資金に支えられた統合的な国家プログラムへと移行すべきである。このような移行には、保健省と財務省が共同で作成する、費用を算定した国別投資案件が必要である。この案件は、譲許的融資、混合金融、成果連動型資金提供といった、多国間開発銀行の資金を動員できるものでなければならない。
また、バランスの取れた臨床スクリーニング体制も必要である。すなわち、都市部および都市近郊の拠点では、集中型で大量処理が可能な分子検査を実施し、農村部および遠隔地では、分散型のポイントオブケア検査や自己採取を併用して、スクリーニング対象となるすべての人に到達することである。
既存のプログラムは、SMSやWhatsAppなどの利用しやすい地域ツールを今すぐ活用して、30%から50%に及ぶフォローアップの離脱を解消しなければならない。また、将来に向けて統合的な国家登録制度の構築を進めるとともに、感度の低い従来型ツールへの依存から、検証されたHPVベースの道筋へ段階的に移行するための、明確な規制上の期限を設定しなければならない。
この戦いに敗れる最後の世代となるのか？
APAC Women's Cancer Coalitionは、一世代以内に子宮頸がんを撲滅するための障壁が——この地域のすべての経済圏において、居住地に関係なくすべての女性にとって——既知であり、文書化されており、解決可能であるために存在している。科学的知見は数十年にわたって実証されている。政治的な枠組みも整っている。
指導者たちは今、決断を迫られている。Dr. Soetomo総合大学病院のような病院に、ステージIIIの状態で来院する女性たちが、世界がすでに予防方法を知っているがんで命を落とす最後の世代となるのかどうかという決断である。
