国際的な類似点と相違点を比較することは、健康格差の起源を理解する上で有益であるが、調和され比較可能なデータの不足によって妨げられている。本コラムは、欧州大陸の10か国、イングランド、米国のパネルデータを統合し、教育水準および性別による総余命、障害のない余命、障害を抱えて過ごす年数の格差を比較したものである。知見の一つとして、「女性は病気になりやすいが、男性は早く死ぬ」という現象の大部分は、低学歴層に見られる現象であることが挙げられる。
米国では、教育水準や所得が高く、より裕福な人ほど、より良好な健康状態と長い余命を享受している（Pijoan-Mas and Rios-Rull 2014）。健康と死亡率の格差は、多くの公共政策の成果にとって重要である。例えば、退職年金の再分配機能は、社会経済的地位の高い人々の余命が長いことによって、部分的に損なわれるか、あるいは覆されることさえありうる（Brown 2002, Fuster et al. 2003）。同様に、障害のない余命の差は、欧州の複数の国で予定されている退職年齢の引き上げの効果と福祉への影響の両方を形作る上で本質的な要因である（Wen 2017）。一方、障害を抱えて過ごす年数の差は、長期介護を財源とする公共政策の再分配的影響にとって中心的な要因である（De Nardi et al. 2016, Bueren 2017）。
しかしながら、調和され比較可能なデータが不足しているため、国ごとの健康および死亡率の格差の程度については、ほとんど分かっていない（Majer et al. 2010, Avendano et al. 2011）。賃金および所得格差に関する文献で起きてきたように、健康格差の起源を理解する取り組みは、国々の間に見られる類似点と相違点の両方から恩恵を受けうるため、これは残念なことである。
我々の最近の論文（Bohacek et al. 2018）では、欧州大陸の10か国、およびイングランドと米国において、教育水準および性別の異なる集団間の総余命、障害のない余命、障害を抱えて過ごす年数の格差を比較した。そのために、欧州（SHARE）、イングランド（ELSA）、米国（HRS）の調和され比較可能な世帯パネルデータを組み合わせた。本論文は、この目的でSHAREデータを用いた初めての研究である。具体的には、各国の異なる教育水準の男性と女性について、連続時間の持続期間モデルを推計した。推計されたモデルを用いて、性別および教育水準別のマルチステート生命表を、50歳から開始し、2002年から2015年までの期間を対象に作成した。これにより、50歳時点の余命における性別および教育による差が得られる。高学歴の指標として大学卒業を、健康の指標として日常生活動作における制限の不在を用いた。したがって、本論文で用いる「不健康」「障害」「罹患率」という用語は、機能的健康を指すものである。
さらに、Pijoan-Mas and Rios-Rull（2014）に従い、マルチステート生命表を用いて、観察された格差を次のように分解した：50歳時点ですでに存在する健康上の優位性、健康状態の推移における優位性、そして健康を条件とする生存率における優位性。
共通のパターン
国々に共通して、社会経済的地位と性別の間に大きな相互作用があることが分かった。すなわち、男性と女性とで異なる教育の勾配（大学卒業者と非大学卒業者の集団間の差として定義）が存在し、また教育水準の集団によって異なる性別格差が存在する（表1を参照）。
表1 国別の平均的な教育の勾配と性別格差
注記：LEは平均余命、DFLEは障害のない余命、YDは障害を抱えて過ごす平均年数を表し、いずれも50歳時点のものである。教育の勾配は大学卒業と非大学卒業の差であり、性別格差は女性と男性の差である。
第一に、教育による余命への影響は、女性よりも男性の方が大きい。具体的には、我々の調査した12か国における教育による余命への平均的影響は、男性で3.4年、女性で2.2年である。さらに、大学卒業者は、より長く生きるにもかかわらず、障害を抱えて過ごす年数が少なく、この優位性は女性においてより大きいことが分かった。大学卒業の男性は障害を抱えて過ごす年数が0.6年少なく、大学卒業の女性は1.7年少ない。したがって、教育水準の集団間には「罹患率の圧縮」が存在し、これは特に女性において顕著である。
マルチステート生命表からは、健康状態間の推移における教育上の優位性と、健康を条件とする生存率における教育上の優位性の両方が、教育による余命への影響において量的に重要であることが明らかになった。一方、教育による障害年数への影響は、健康状態の推移における教育上の優位性によって生じており、高学歴者の条件付き死亡率が低いにもかかわらず生じている。最後に、健康を条件とする生存における教育上の優位性は男性において大きく、そのために男性で余命への影響がより大きく示されること、また、健康状態の推移における教育上の優位性は女性において大きく、そのために女性の罹患率の圧縮がより大きいことが分かった。
第二に、よく知られているように、女性は男性よりも長生きするが、障害を抱えて過ごす年数は多いことが分かった。この一見矛盾した現象は、「女性は病気になりやすいが、男性は早く死ぬ」と表現されてきた。さらに重要なのは、このパターンが非大学卒業者の集団においてはるかに顕著であることであり、これは前述した性別と教育の相互作用の裏返しである。具体的には、低学歴の集団内では、女性は男性より3.9年長く生きるが、障害を抱えて過ごす年数は1.4年多い。対照的に、大学卒業者の集団内では、余命における女性の優位性は2.7年であり、障害における女性の不利は0.3年のみである。したがって、「女性は病気になりやすいが、男性は早く死ぬ」という現象の大部分は、低学歴層に見られる現象である。
マルチステート生命表を見ると、このパターンは、女性、特に低学歴の女性が、一度不健康な状態になると男性よりも高い生存率を経験することによって生じていること（「男性は早く死ぬ」を裏付ける）、しかし女性の健康状態の推移は男性と類似していること（したがって女性は病気に「なりやすい」のではなく「とどまる」）が分かった。
国ごとの違い
これらの共通のパターンに加え、データは国ごとに大きな多様性を示していることも分かった。図1は教育による影響を、図2は性別格差を、西欧（オーストリア、フランス）、東欧（チェコ共和国、エストニア、ポーランド、スロベニア）、地中海地域（イタリア、スペイン）、スカンジナビア（デンマーク、スウェーデン）、ならびにイングランドと米国について示している。
図1 地域別の教育による影響
注記：誤差範囲は、プラスマイナス2標準偏差に対応する
我々の知見を以下のように要約する。
第一に、男性において、余命への教育による影響が最も大きいのは東欧と西欧であり（それぞれ4年と3.9年）、米国とイングランドは中間（3.6年と3.4年）、地中海地域とスカンジナビアは最も小さい勾配を示す（3年と2.1年）。
女性について見ると、余命への影響が最も大きいのは依然として東欧（3.9年）であり、最も小さいのは地中海地域（0.7年）である。若干の例外を除き、障害のない余命への差の影響は、国の順位をほとんど変えない。最も顕著な特徴は、男性の障害のない余命に対する教育による影響において、米国とイングランドが最も不平等な国となっていることである（それぞれ5.3年と4.7年）。一方、女性について最も不平等な地域は東欧と米国であり（いずれも5.1年）である。
したがって、米国が際立っているのは、余命全体ではなく、障害のない余命に対する差の影響が最も大きいためであることに注意されたい。これは、米国において、障害年数における教育上の優位性が男性で最大（1.7年）、女性で2番目に大きい（2年）ためである。すなわち、健康な年数と障害を抱えて過ごす年数の差を考慮すると、低学歴が余命に及ぼす不利な影響は、米国で最も増幅されている。
最後に、地中海地域の女性においては、障害年数における教育上の優位性が特に大きく、3.5年である。
図2 地域別の性別格差
注記：誤差範囲は、プラスマイナス2標準偏差に対応する
第二に、総余命および障害のない余命における女性の優位性（あるいは男性の不利）は、両方の教育集団において、東欧で明らかに最も大きい。この地域では、50歳の男性は5.5年短い余命しか享受できず、良好な健康状態で過ごす期間も4.1年から4.9年短い。
性別の差がより顕著である低学歴層の集団内では、障害のない余命における性別格差は、スカンジナビア（1.2年）と地中海地域（1.4年）で最も小さい。しかし、低学歴層の集団内で、障害年数における性別格差について、この二つの地域は逆のパターンを示している。スカンジナビアの女性は男性より障害を抱えて過ごす年数が0.6年多いにすぎないのに対し、地中海地域の女性は男性より2.3年多く障害を抱えて過ごしている。
健康への公的支出の役割
国ごとの違いをよりよく理解するため、各国の教育による影響を、GDPに占める公的医療支出の割合と比較した。データ点の数が少ないことを認めた上で行ったこの回帰分析では、男性における公的医療支出と教育による余命への影響との間に、負の、強い、かつ統計的に有意な相関が見られた（図3のパネルaを参照）。推計された係数は、医療支出がGDPの4.6％（サンプル中最も低いポーランド）から8.8％（サンプル中最も高いデンマーク）へと増加した場合、男性の教育による余命への影響が1.8年小さくなることを示している。すべての影響は、障害年数に対する格差の影響に由来する。医療への公的支出が多い国では、障害のない余命に対する格差の影響は他の国と類似している傾向があるが、障害年数に対する影響は（絶対値で）より大きい（パネルbおよびcを参照）。
これらの相関関係は、医療への公的支出により、恵まれない立場の人々がより長生きできるようになるが、より良好な健康状態で生きられるわけではないことを示唆している。これは、医療への公的支出が、不健康な状態にある低学歴者の生存を改善する一方で、その健康状態の推移を改善していないことと整合的である。
図3 公的支出と健康・教育による影響の比較
女性については、医療への公的支出もまた、余命および障害年数への教育による影響と負の関係にあるが、その傾斜は男性よりも小さい（パネルdからfを参照）。この結果は上記の解釈と整合的である。すなわち、医療への公的支出は、生存における教育上の優位性を縮小させることで、余命への教育による影響を弱める。また、上記でも述べたように、教育集団間の生存の差は女性にとってはそれほど重要ではない。
