シャンティ・マウロングは、医師の診察を受けるいつもの日だと思っていました。がんの診断に直面するかもしれない日だとは考えていませんでした。
彼女はウムトレウ村から乗り合いタクシーに乗り、インド北東部メガラヤ州の州都シロンまでの24キロの道のりに₹80（約0.90ドル）を払いました。車が丘陵の裾野や道沿いの集落を抜けて上っていく間、彼女は残りの₹3,200（約35ドル）を、処方されるかもしれない薬と子どもたちの学用品のために取っておこうと考えていました。
その受診は、数週間続いた激しい腰痛を受けてのことでした。彼女はまず隣村の地域保健センター（CHC）を訪れたといいます。鎮痛剤とカルシウム錠剤を処方され、診察も診断もないまま帰されたそうです。
しかし、症状は悪化し始めました。彼女は銅付加IUD（Copper-T）が原因かもしれないと思いました。避妊用のT字型プラスチック製子宮内器具（IUD）は何年も装着したままで、彼女は取り外したいと考えていました。そこで、通常は女性の保健員が1人配置されている村のサブセンターを訪ねました。「私たちが親しみを込めて『シスター・マジャウ』と呼んでいる看護師は、最初は1か月後に来るように言いました」とシャンティは話します。「でも痛みがひどくて、待てないと伝えました」。翌日、看護師はIUDを取り外し、紹介状を渡しました。
2日後、乗り合いタクシーはシロンの混雑した交差点近くで彼女を降ろしました。簡素な食事をとってから、民間の婦人科医の診療所まで歩きました。診療所で医師は診察し、生検を行いました。
結果が出るまでは、がんの可能性があると医師は告げました。「診療所でその場に崩れ落ちました」とシャンティは話します。「でも医師は診察料も薬代も請求しませんでした。生検には₹3,000だけ求められましたが、実際の費用はもっと高いのです」。
「手元に残ったのは₹200だけで、それを使って家に帰りました。泣いて、悲しむ日々が続きました」。
増大するがんの負担
世界的に、がんの負担は増大しています。
国際がん研究機関（IARC）の推計によると、世界保健機関（WHO）のがん専門機関である同機関は、新規がん症例数が2050年までに3,300万件を超え、2022年の数値から65%増加すると予測しています。
この変化の中心にあるのがインドです。人口が多く、疾病の傾向も変化している同国では、90%増加し、同じ2022年から2050年の期間にがんの診断件数は約270万件に達すると予測されています。これは中国の（731万件）、米国の（351万件）に次いで世界で3番目に多い数です。
高所得国では、数十年にわたる段階的な進歩を経て生存率が改善してきました。検診、手術、薬物療法の進歩があった一方、低・中所得国では進歩にばらつきがあり、死亡率の上昇につながると予想されています。インドだけでも、年間のがん死亡者数はほぼ倍増する可能性があり、2050年までに100万人未満から約183万人に増えると見込まれています。
インドのがんエコシステム全体の専門家――臨床医、公衆衛生の専門家、研究者、市民社会、医療関連企業――は、6つの構造的な課題を指摘しています。脆弱なデータシステム、診断の遅れ、現場の技能と研修の不足、高額な自己負担、分断された患者の受療経路、そして訓練を受けた専門医の深刻な不足です。
これらは全国的な傾向ですが、メガラヤ州のような地域でとりわけ深刻です。同州は疾病負担が大きく、地形が厳しく、専門医の対応力が限られ、医療へのアクセスには農村部と都市部の間に大きな隔たりがあります。また、異例に高いがん罹患率から、「インドのがんの都」という評判も定着しています。
州内で最も人口が多く、がんの影響が大きいイースト・カーシ・ヒルズ県で、メガラヤ州はMegh CAN Careというパイロット事業を通じて対応を試みました。そして、こうした取り組みが進むこの地で、シャンティはステージ2の子宮頸がんと診断されました。
伝統医療を試してはどうかと勧める人もいれば、希望の言葉をかける人もいました。ある医師は、経済的に可能なら治療のために数千キロ南のタミル・ナードゥ州まで行くことを検討するよう勧めました。
彼女は最終的に、州の主要ながん専門公立医療施設であるシロンの市民病院で治療を受け、生き延びました。しかし、経験の後には借金が残り、その後に待ち受けることへの備えがどれほどできていなかったかを痛感しました。
彼女の経験は県内各地に響いています。
がん政策が日々の暮らしと交わるとき、医療制度が機能する場合も揺らぐ場合もある現実を理解するため、私たちはイースト・カーシ・ヒルズ県内外を取材し、患者、医師、保健員、当局者に話を聞きました。見えてきたのは、単一の壊れた制度ではなく、重なり合う多くの現実でした。
病気になるずっと前から、日々の習慣や曝露によって形づくられる現実もあります。信仰、治療者、あるいは沈黙への信念に左右される現実もあります。さらに、書類上は医療が存在しても実際には受けられないアクセスの現実、誰が治療を続け誰が離脱するかを静かに決める費用の現実、パイロット事業では目を引いても日常診療への定着が乏しい技術の現実、そして時間や地形によって意欲が不均等に実現される統治の現実があります。
まず、長い年月をかけて積み重なる最も目立たない現実、すなわちリスクから始めます。
リスク
世界ではタバコの使用が減少している一方、メガラヤ州の様子は異なります。
この地域の家や集まりに入れば、かなりの確率でクワイを勧められます。薄切りのビンロウの実をキンマの葉で包んだ小さな包みで、通常は消石灰、しばしばタバコも混ぜます。価格は₹10（約0.12ドル）で、ほとんどの地元商店に置かれています。
何世代にもわたり、クワイの栽培は州内の家族の暮らしを支えてきたと言われています。しかし、摂取は日常生活に広がりました。歩きながら、働きながら、会話の最中や儀式の間に噛み、通夜や出産の場でも噛んでいます。
公式の調査データによると、メガラヤ州の成人のほぼ半数が喫煙または無煙の形でタバコを使用しており、全国平均の29%を大きく上回ります。男性の割合はさらに高く、3分の1が飲酒しています。女性では無煙タバコが主流で、クワイと併用されることもよくあります。
多くの人にとって、この習慣は幼い頃に始まります。「ここでは、タバコを使う人の大半が11歳から14歳の間に始めます」と、メガラヤ州保健福祉局のラムクマール・S局長は話します。「仲間からの圧力も大きな要因です」。
時間がたつにつれ、その害は明らかになります。メガラヤ州では、口腔がんと食道がんの罹患率が不釣り合いに高く、これらの疾患はタバコとビンロウの実の長期使用と密接に関連しています。保健当局者によると、これは個人の選択だけの問題ではなく、深く根づいた社会規範の問題でもあり、医療制度が大規模に向き合い始めたばかりです。
予防の最前線には、認定社会保健活動家（ASHA）と呼ばれる地域保健員がいます。長らく「インドの医療制度の背骨」と表現されてきた地域の女性たちは、通常、村や近隣地域で働き、母子保健を主に担います。しかし慢性疾患が増えるなか、多くの人が非感染性疾患（NCD）の検診、予防、啓発を支援するための研修を受け、少額の奨励金も支給されるようになっています。
メガラヤ州でASHAとして働くアイリス・メアリー・タランは、約20年にわたり戸別訪問の啓発活動を続けています。高血圧、糖尿病、タバコ使用について啓発する研修も受けました。
シロンの地域公衆衛生センターに座り、彼女はその活動の限界を語りました。「タバコを吸ったり噛んだりしている人を見かけたら、啓発します」と彼女は言います。「でも、がんと診断された人は、そうした情報を私たちに話してくれないことが多いのです。たいてい隣人から知ります」。
彼女は自分の習慣についても率直でした。アイリスは1日に30～40個のクワイを噛み、歯は濃い赤色に染まっています。「なぜクワイを食べるのが好きなのか、自分でも答えが分かりません」と彼女は言います。「以前は少しだけでしたが、次第に依存するようになりました」。クワイを食べるのが好きなのか、自分でも答えが分かりません」と彼女は言います。「以前は少しだけでしたが、次第に依存するようになりました」。
彼女はリスクを知り、他の人にも伝えています。しかし、州内の多くの人と同じように、彼女の依存は個人的であると同時に世代を超えたものでもあります。「怖いけれど、やめられません。祖父母もクワイを噛んでいました……祖母は90歳まで生きましたが、がんにはなりませんでした」。
認識しながら使用を続けるという彼女の矛盾は、決して珍しくありません。がんを克服した人でさえ、すぐに行動を変えるとは限りません。
がんを2度克服したイクラム・アリは、率直にこう語りました。「病気になって初めて、本当の人間になれたと思います。以前は毎日たばこを2～3箱吸っていました。1日に2～3回酒を飲んでいました……悪いことだと分かっていた。知識はすべて持っていたのです」。
彼の経験は、州当局者が予防しようとしていることを映し出しています。「タバコは健康問題だけではありません」とラムクマールは言います。「他の依存への入り口になります。早い段階で介入しようとしています」。
彼によると、取り組みは病院だけに頼る形から変わってきました。タバコのない教育機関（ToFEI）などのプログラムや、州の「タバコのない村」イニシアチブは、教師を反タバコ活動の担い手として育成し、村の保健協議会を動員し、学校や公共の場所の近くでのタバコ販売規制を徹底することで、予防を分散化することを目指しています。
「成果を示す必要があるので、他の人がすぐに私たちから学べるとは言えません」と、メガラヤ州が2023年に世界保健機関から評価を受けた後、ラムクマールは話しました。「成果は次の調査で明らかになるでしょう。しかし、病院だけでなく、学校や地域の場を活用して予防を分散化し続けなければなりません」。
メガラヤ州では、リスクは目に見え、習慣化し、社会的に強化されています。保健当局者によると、その変化には時間と信頼、そして何世代にもわたって日常生活を形づくってきた規範をゆっくり変えていく取り組みが必要です。
信念
リスク要因に加え、人々が何を信じ、何を恐れるかも、メガラヤ州のがん医療を同じくらい強く左右しています。
ホムスター・ドートドンの場合、それが治療の進路を変えました。
彼はまず、喉の奥に焼けるような感覚を覚えました。耐えられるものの不快でした。検査の結果、この地域で非常に多い下咽頭がんと診断され、化学療法を始めるよう勧められました。そのとき恐怖が芽生えました。「副作用が怖くて、伝統医療を選ぶことにしました」。
友人や家族に勧められ、ドートドンは医療記録を持って、翌年にかけて村々の治療者を渡り歩きました。ある人は胃炎だと言い、別の人は毒だと言いました。がんだと認めた人もいましたが、伝統的な治療薬でゆっくり治せると告げました。
薬は粉末や液体、そして彼の説明によると、自宅で煮出す「木片」の形で渡されました。一時的には楽になったものの、治りはしなかったといいます。それでも注射や点滴、手術より安全に感じられました。「伝統医療なら、ただ飲むだけです」と彼は言います。「注射などはありません。だから伝統医療を選ぶ勇気が出るのです」。
シロンの市民病院で、州内でも数少ない腫瘍専門医の一人であるアニシャ・マウロング医師は、この恐怖を繰り返し目にしています。「がん治療は他の病気の治療とは違います」と彼女は言います。「胆のう結石なら取り除けば治ります。嚢胞も取り除けば治ります。でも、がん治療そのものが痛みを伴います。化学療法は、回復させる前に体力を奪います。副作用があり、その恐怖が人々を遠ざけているのです」。
彼女によると、放射線治療には独自の偏見もあります。「地元の方言では、サンと言います。『焼けた』という意味です。だから放射線治療に同意する人はいません」。状況は変わりつつありますが、ゆっくりです。「治療を受けた人が生き延び、副作用を乗り越え、より元気になって戻ってくるのを人々は見ています。でも恐怖は今もとても現実的です」。
その恐怖は家庭で増幅されることが多いと彼女は付け加えます。「たいていの場合、親族が障害になります。『そんなことはするな。隣人は放射線治療を受けて死んだ』と言う人がいます。患者が拒否すれば、私たちは強制できません。患者は去り、末期になってから戻ってくることもあります」。
ドートドンの場合、やがて症状が悪化し、体重が落ち始めました。血を吐くこともありました。「そのとき、自分の意思で戻ることにしました」と彼は言います。
今度は45歳の彼は治療を続け、完了し、ゆっくりと体力を取り戻しました。シロンにあるマウロング医師の診察室に座り、放射線治療の影響でまだ声がかすれている彼は、これまでの道のりを振り返りました。
「まず、今日ここにいられることを神に感謝したいです」と彼は言いました。「以前はとても痩せて、骨ばかりでした。今は腫れが引きました。ずっと良くなったと感じています」。
キリスト教徒が人口の約75%を占めるメガラヤ州では、信仰は恐怖と並んで存在しています。地域には3つの主要部族があり、ガロ丘陵にはガロ族、東西カーシ・ヒルズにはカーシ族、ジャインティア丘陵にはジャインティア族が暮らしています。
信仰が医療に戻る橋渡しになる人もいれば、ためらいを深める人もいます。この記事のために取材した教会指導者たちは、両方を目にしてきたと話しました。時に緊張関係にあり、多くの場合は並行して起こります。「がんをめぐる誤解の一つは、『神がこれを与えたのだから、何もしなくてよい。神を信じよう』というものです」と、ある教会指導者は言います。「神を信じるべきではないと言っているのではありません。神を信じ、祈ると同時に、助けを求める必要があります」。
別の指導者は、教会が早期の医療受診をますます勧め、保健センターで啓発プログラムを実施していると話しました。「神はあなたを癒やすことができます」と彼は言います。「でも同時に、医療の助けを求めるよう、いつも人々に伝えています」。
しかし沈黙は今もよく見られ、がんについてはひそひそ話されたり、過去のこととして語られたりします。保健員によると、症状を早期に申告する人はほとんどおらず、公立病院を訪れる患者も初診時に質問をほとんどしません。ドートドン自身、最初に診断を受けたとき、がんについてほとんど理解していなかったと認めています。
カウンセリングがなければ、限られた情報が残した空白を恐怖が埋め、意思決定を左右し、受診を遅らせ、その後のあらゆる段階を複雑にします。
アクセス
受診に踏み切った患者にとって、地理も治療計画の一部になります。
メガラヤ州の人口は400万人で、ロサンゼルスと同程度です。約7,000の村と20を少し超える都市部に人々が暮らし、その多くは丘陵の奥深くにあります。
こうした状況のなか、州は複数の階層を通じて公的医療を提供しようとしています。農村部に暮らす大多数の人々は、村の保健協議会やボランティアのASHAから初期の助言を得られます。基本的な検診と予防接種は、近隣の8～10村を担当するサブセンターで行われます。
一晩の入院治療が必要な場合は、人口約2万～3万人を対象とする約10床のプライマリーヘルスセンター（PHC）が対応します。その後、軽度の手術やより複雑な医療を受けるため、患者は地域保健センター（CHC）へ紹介されます。公的医療制度の最上位には県レベルの病院があり、より広い医療圏に専門的な治療を提供しています。
理論上、この階層的な制度は医療を行き渡らせることを目的としています。実際には、地元の人々が経験しているように、移動時間の延長、費用の増加、診断の遅れにつながることがよくあります。「これはインド最大の問題です」とイクラム・アリは言います。「がんが間に合うように診断されず、診断された後も治療を簡単に受けられません」。
イクラムは3か月かけて制度の中を渡り歩き、さまざまな医師を訪ね、喉の感染症を含む複数の疑いのある症状に対する薬を服用しました。「がんの検査は一度もされませんでした」。最終的に彼は、隣接するアッサム州のグワハティへ行きました。「2017年当時、シロンには医療施設があまりありませんでした」。
「医療の大半は都市人口に集中してきました」と、ムンバイのリラヴァティ病院・研究センターで外科腫瘍学部門長を務め、メガラヤ州のパイロット事業の基礎となった白書の技術設計に協力したP・ジャガナート医師は言います。「遠隔地にある北東部の州で医療へのアクセスを実現できれば、国内の他の州や、他のどの集団でも問題を解決できるでしょう」。
別のがん経験者、エリスティナ・パレイも同様の隔たりに直面しました。シロンで乳がんと診断された後、がんの病期を決める基本的ながら重要な手順であるPET検査を受けるため、州外へ紹介されました。
放射線腫瘍医のアニシャ・マウロング医師は、今でも「PET検査のために患者をグワハティまで送らなければなりません」と話します。州都からの道のりは約100キロです。彼女が担当するシロン市民病院のがん病棟には、がん患者用の病床がわずか90床しかなく、腫瘍専門医も数人しかいません。
「私たち医師4人で、放射線治療だけでなく、腫瘍医療全体の負担を担っています。化学療法、緩和ケア、検診、啓発も担当します。手いっぱいです」。
彼女は人数だけでなく、専門性の面でも充実を望んでいます。「腫瘍内科医、外科腫瘍医、専任の緩和ケアチーム、予防腫瘍学の独立したチームが必要です。今は、そのすべてを私たち数人が担っています」。
多職種チームがいないことは影響を及ぼしています。ある保健当局者はこう説明しました。「まず化学療法を行うべきか、放射線治療を行うべきか。手術をするべきか、それとも放射線治療だけにするべきか。そうした議論がここでは欠けています」。その結果、多くの患者が事実上、放射線治療を受けることになります。
こうした課題はメガラヤ州に限りません。初のランセット・オンコロジー委員会は、世界のがん患者のうち安全で、手頃な価格で、適時に手術を受けられるのはわずか25%だと明らかにしました。低・中所得国では、この不足がさらに顕著です。
シロンにある中央政府運営の高次医療機関NEIGRIHMSは、北東部全域に専門医療を提供していますが、メガラヤ州の公的医療制度が日常的に必要とする人員を満たすよう設計された施設ではありません。州は制度がまだ整っていないことを認めています。「がん患者を特定した後、本当の課題が始まります」と、保健局長のラムクマール・Sは言います。「どこへ行けばよいのか。どう治療すればよいのか。長い道のりです」。
「医療における都市と農村の格差は、メガラヤだけでなく世界中で非常に深刻です」と彼は付け加えた。「一夜にして解決できることではありません。」
ラムクマールによると、問題の核心にあるのは農村部の医療従事者不足だ。専門的な医療への需要は高い一方、医師の大半は都市部出身で、農村地域とのつながりがほとんどない。「彼らは農村部の出身ではなく、農村地域とのつながりもありません」と彼は述べ、教育機会の不平等、そしてそれが医療へのアクセスを左右する仕組みへと話を結びつけた。
州初の公立医科大学は、この格差を埋めることを目指している。同大学は先ごろ、最初の学生を迎えた。地元出身の医師をより多く育成し、州内に人材を定着させることを目指す。
ラムクマールによると、解決策の一つはタスクシフティングにもある。一般医や看護師を訓練して初期のがん検診や画像検査を担えるようにし、腫瘍医の負担を軽減する取り組みだ。
長期的には、州内で専門医を育成する必要性も当局は認識している。ある保健当局者によると、選択肢の一つは、州が腫瘍学の高度な研修枠を支援することだ。「7、8年後には、そうした医師たちが戻ってきて、ほかの人々の育成を始められるでしょう。」
「それこそが長期的なビジョンでなければなりません。」
財政
メガラヤでは、医療へのアクセスを阻む障壁を乗り越えて受診できても、治療を最後まで受けられるとは限らない。
イースト・カシ・ヒルズでは、医師や患者によると、医師は「がん」という病名を直接口にするのを避けることが多い。地元の人々の多くが「ジンパン・バンポン」と呼ぶ病気だ。この言葉は、おおむね「体内で大きくなり続ける病気」を意味する。口にすれば、苦しみに対する不安だけでなく、切迫した問題として治療費への不安も引き起こしかねない。
メリンダ・カルシャンディは、そうした葛藤をよく知っている。
日々の家事、地元の保健局での支援スタッフとしての仕事、教会への訪問、時折出かける釣りの合間に、彼女は何か月も体調不良を感じていた。症状が悪化するまでは胃炎として治療を受けていたが、食欲不振、原因不明の体重減少、吐き気が続き、ついにはシロンへ向かうことになった。
シロンの消化器科医は原因を告げずに入院を勧めた。「病気で疲れ切っていて、とにかく少しでも楽になりたかったので、尋ねようとは思いませんでした」と彼女は話した。腫瘍医のアニシャ・マウロン医師を紹介されて初めて、食道がんだと知った。「化学療法を受けなければならないと言われ、理解しました……まったく怖くありませんでした。なぜ人々ががんをそんなに恐れるのか、私には分かりません。」
メリンダはタバコとクワイを多量に摂取しており、診断に驚きはなかった。しかし貯蓄がなく、家族も彼女の収入に頼っていたため、治療を受けるかどうかは不可能な決断のように思えた。「最初は断ろうと思っていました」と彼女は話した。「助からなかった場合に家族を借金まみれにしたくなかったのです。」
メリンダは最終的に、友人や家族からお金を借りて化学療法を始めた。公務員だったため、後に、当初自己負担した費用の払い戻しを受けた。
しかし回復までの道のりは4年に及び、後々まで影響が残った。彼女が体調を崩している間も仕事を続けられるよう、娘は12年生の途中で退学し、学業を終えるために戻ることはなかった。「娘には申し訳なく思いました」とメリンダは話した。「学校に戻るよう勧めましたが、長く休んだ後では集中できないと言われました。」
「お金がないと、特に病気のときは、本当に大変になります。」
彼女の経験は、州内の多くの患者にも共通している。メガラヤ州の公的医療保険制度であるメガ・ヘルス・インシュランス・スキーム（MHIS）は入院とがん治療を家族あたり最大5.3ラーク・ルピー（約5,875ドル）まで年間補償するが、すべてをカバーするわけではない。患者は交通費、画像診断、食費、収入減、治療後のケアを依然として自己負担する。費用の払い戻しは一般的だが、まず立て替えなければならない。
すでに生活に余裕のない世帯にとって、この不足分は厳しい選択を迫りかねない。土地を売るか治療を遅らせるか、支出を切り詰めるか子どもを退学させるか、お金を借りるか受診をあきらめるか。
こうした圧力の現れ方は、医療制度のどこに身を置くかによっても異なる。患者にとっては、化学療法を受けることと1日分の賃金を稼ぐことの二者択一になりうる。ボランティアに分類され、毎月定額の奨励金約3,000ルピー（33ドル）を受け取るASHAのような最前線の保健従事者にとっては、追加の奨励金がある母子保健業務を、奨励金のないがん啓発活動より優先することにつながりかねない。
「がん患者の経過観察はしています」と、あるASHAは話した。「でも、定期的な業務ではありません。報酬もありません。」
州にとって課題は構造的なものだ。「アッサム州のように、財団の支援を受けて10か所以上のがん病院を開設した州もあります」と州の上級当局者は語った。「しかし、どの州でもそのモデルを実現できるわけではありません。インフラには多額の費用がかかります。難しい課題です。」
メガラヤ州は現在、州予算全体の8％を保健に割り当てている。これはインドの州の中でも最も高い割合の一つだが、一人当たり所得は依然として最も低い水準にある。世帯の大半は農業、非正規労働、小規模な商取引に頼っており、病気になったときの備えは乏しい。「農村部の人々は健康を優先しています」とラムクマールは話した。「健康を失えば、生活の糧も安定も、すべてを失うからです。しかし、アクセスのしやすさ、費用負担の軽さ、認知度は、まだ追いついていません。」
病院の現場では、医師たちがこうした経済的制約に合わせてケアを調整することも多い。「がんと診断された患者や、何か疑わしい所見があった患者は、必ず入院させるようにしています」とアニシャ・マウロン医師は話した。「外来では、診断から治療まで無料で利用できる施設が限られます。しかし入院患者なら、すべて無料で受けられます。」
彼女によると、多くの患者は、こうした支援の規模を十分に理解していない。「治療や検査をどれほど無料で受けているのか、気づいていないのです。」
イノベーション
メガラヤのように十分な医療を受けにくい地域では、イノベーションは野心よりも制約によって形づくられる。保健当局者や医師によると、限られた医療体制を補う技術の価値は、患者に早く接触すること、過重な負担を抱える職員を支援すること、専門医の不在を補うことにある。
この考え方が、メグ・キャン・ケアの試験事業を形づくった。人々の暮らす場所の近くでサービスを提供するため、少数の携帯型検診機器がプライマリー・ヘルスセンターと地域保健センターに配備された。その中には、子宮頸がん検診用のAI搭載型EVA携帯型コルポスコープもあった。このツールは、研究によると病気の可能性を見つける性能は高いが、病気がないと判断する精度は低い。実際には確定診断には適さないものの、専門医療が限られるメガラヤのような地域では、トリアージの補助として役立つ。
ラム・クマールが述べたように、AIシステムの精度は進化し続けている。「可能性はありますが、まだそこには至っていません。」
制度の異なる課題に対応するため、ほかの技術も検討されている。例えば、緩和ケアにおける技能不足や患者の不安に対処するため、バーチャルリアリティ（VR）の試験が進められている。「がんと診断され、治療を受けることに納得してもらう必要がある人には、VRで治療の仕組みを説明できます」と、メガラヤ州の保健・家族福祉担当首席次官サンパス・クマールは話した。「例えば、化学療法が体内でがん細胞をどのように殺すのかを説明できます。」
「治療過程に伴う恐怖や不安を和らげるとともに、痛みを軽減する助けにもなります」と彼は付け加えた。特に、専門家によるカウンセリングが限られる環境で有効だ。
同時に、遠隔医療への注目も高まっている。「2021年は年間で遠隔診療を150件行っていました」とラム・クマールは話した。「今では1日600件です。」メガラヤ州では半数を超える村が最寄りのプライマリー・ヘルスセンターから30分以上離れているため、当局はデジタル診療が距離の負担を軽減する方法の一つになるとみている。
しかし、多くの医療従事者は、もっと基本的なもの、すなわち共有・デジタル化された医療記録がなければ、こうしたツールのどれも治療成果を大きく変えることはできないと指摘する。
「そうすれば、シロンの医師が、数百キロ離れた小規模なサブセンターの患者に現れている症状を把握できます」と、ある当局者は話した。「あるいは、経過観察が行われたかを確認し、まだならASHAワーカーを患者の住所に派遣することもできます。こうした記録を作成し、一元化する必要があります。」
世界経済フォーラムのがん医療に関する白書もこの見解を反映している。治療成果の改善には、新しいツールだけでなく、患者を施設間、そして時間の経過を通じて追跡できる共有データシステムと、それを可能にする共通言語が必要だと論じている。「現在、医療・デジタルヘルス分野ではFHIR標準が国際的に利用できますが、腫瘍学に特化した言語が必要だと考えました」と、白書の主要執筆者の一人であるJ・サティヤナラヤナは話した。「FHIR標準に準拠した腫瘍学専用のスキーマが開発されました。これはインドだけでなく、世界全体に役立つでしょう。」
しかし彼は、「標準の強さは、それを採用する機関の数に左右されます。だからこそ、普及させる必要があります」と注意を促した。
メガラヤでは、その構想がメグ・キャン・ケアの試験事業後に検証された。国の技術機関の支援を受けて腫瘍学データモデルが開発され、試験事業の最も差し迫った優先事項である検診とリスク評価に焦点が当てられた。事業文書によると、このモデルは初期段階のデータを記録・共有する方法を標準化したが、がん医療の複雑な全体像を網羅するには至らなかった。
このアーキテクチャは意図的に拡張の余地を残して設計され、今後、診断、専門的な処置、さらにはゲノムデータも含められるようになっている。
現時点では、整理されていない紙の記録を脱し、実用的なインフラの第一層を築こうとする取り組みだ。しかし、より広範な採用と深いデータ統合がなければ、「ゲームチェンジャー」となる可能性は理論上のものにとどまる。
ガバナンス
2022年までに、がんはメガラヤ州が周辺的な問題として扱い続けることのできないガバナンス上の課題となっていた。「がん関連の問題は、州内の死亡原因の上位3つの一つとなり、特に男性で顕著でした」と、S・ラムクマールは話した。
これを受けて州は、メグ・キャン・ケアという試験事業を、アポロ遠隔医療ネットワーキング財団（ATNF）と連携して設計した。事業の対象はイースト・カシ・ヒルズで、30歳以上の住民は推定35万人だった。
「試験事業の大きな目的は3つありました。第一に、検診を行うための保健システムの能力を高めることです」とラムクマールは話した。「第二に、特に農村部で、30歳を超える人々全員を対象に、乳がん、肺がん、子宮頸がん、口腔がん、食道がんの5種類を大規模に検診することです。そして第三に、検診に技術を活用するとともに、継続的なケアの全過程を記録することです。」
アポロにとっては、一つの地域にとどまらず展開できる官民連携モデルをつくることが狙いだった。「人口の健康は、連邦政府と州政府、そして民間部門が共有する責任です」と、アポロ・ホスピタルズ・グループの共同マネージングディレクター、サンギータ・レッディは話した。「これはインドにおける非感染性疾患対策、特にがん対策を進めるうえで極めて重要です。」
「協働と分野横断的な連携を通じて」と彼女は付け加えた。「啓発を進め、早期の受診を促し、質の高い検診と治療を確保し、技術を活用した、より強靱で迅速に対応できる保健システムを構築できます。」
この規模で人々に届けるには、診療所をはるかに超え、丘陵地、村、インフォーマルな居住地まで足を運ぶ必要があった。地域メディア、ソーシャルメディアのインフルエンサー、選挙で選ばれた村の保健評議会、宗教施設を通じて、地域社会に啓発活動を広げた。
「助言は地元の保健評議会から伝えてもらいました」と、保健・家族福祉担当首席次官のサンパス・クマールは話した。「こちらから誰かが出向くより、そのほうが効果が高いからです。」彼は取り組みの規模を示し、「今では州内に村の保健評議会が約7,000あります」と語った。
「教会や学校、大学、保健センターでも検診キャンプを開きました。人々が最も安心できる場所ならどこでも、啓発活動を行いました」とラムクマールは話した。
18か月間で104,387人ががんのリスク評価のために検診を受け、その約44％は農村ブロックでの検診だった。州にとって、これらの数字は到達範囲と制約の両方を示していた。「誰かが家の戸口まで来て、『5種類のがんの検診をします』と言ったとき、人々が受ける気になるかどうかを考えなければなりません」とラムクマールは話した。「痛みが出る前に今検診を受けるべきだと理解するには、ある程度の科学的な考え方が必要です。」
試験事業の指針となった白書に関わった専門家によると、このためらいは珍しいことではない。検診は、症状がケアを必要とするものだと人々が認識して初めて、最も効果を発揮しやすいという。「まずは認知を高めることです」と、ジャガナート医師は話した。「乳房のしこりは検査が必要だと女性が知っていれば、自分から受診します。それは大きな違いを生みます。」
試験事業でリスクがあると判定された人々はその先の医療機関に紹介されたが、受診状況にはばらつきがあった。事業データによると、約2,000人が上位の医療施設を受診した一方、それ以上の人々が紹介を断った。受診した人のうち、試験期間中に11人のがんが確定した。
医師たちにとって、この取り組みは限界を浮き彫りにした。「身体診察や機器を用いた検診ではなく、質問票に基づく検診でした」とアニシャ・マウロン医師は話した。「そこから学んでいきます。」
機器を用いた検診は、より限定的に実施された。事業記録によると、乳がんと子宮頸がんについて携帯型機器を使った検診が988件行われた。
認知度が高まるにつれ、医療体制への圧力が目に見えるようになった。「がん病院に行ってみれば、満床です」とサンパス・クマールは話した。「今では廊下にもベッドがあります。」州は能力を拡大して対応しているという。「今ではすべての県で口腔がんと食道がんを診断できます。どこにでも内視鏡を設置しました。」
ラムクマールにとって、この試験事業は単独で完結させるものではなかった。「このメグ・キャン・ケア事業は、公的保健システムで再現できるよう設計されました」と彼は話した。「一度限りの取り組みにしたくないので、再現できることが非常に重要です。」
試験事業以降、州は州がん協会への資金を増やし、独自に取り組みを進め始めた。しかし当局は、検診だけでは負担を担えないと明言する。「州予算にはどれも予防と啓発に充てられる資金がありますが、一般に行っている治療に比べるとごくわずかです」とラムクマールは話した。「これは世界中で見られる状況です。」
試験事業のその先
シャンティ・マウロンは、膝の上で手を組み、ウムトレウの自宅に静かに座っている。最後にがん検診を受けてから1年以上が経った。
彼女は診断前後の数か月を、実際にあったことを通して思い出す。シロンへの往復、工面しなければならなかったお金、その先に何が起こるのかという不安。そして入院中、信仰を身近に保っていたこと。「聖書のほかに、神の言葉が書かれた本をいつもそばに置いていました」と彼女は話した。
治療してくれた医師たち、支えてくれた人々、そして生き延びたことに、彼女は今も感謝している。しかし、その経験は今も心に残る。「診断されたとき、何をすればいいのか、どこへ行けばいいのか、まったく分かりませんでした」と彼女は話した。「カウンセリングが必要です……手順や治療の選択肢を説明してくれる人が。」
リスクの特定から、ケアを受けるための明確な道筋を見つけるまでの隔たりは、イースト・カシ・ヒルズの各地で繰り返し浮かび上がった。多くの医師は、認知度を高めることが最初の要だと強調した。しかし、認知度だけでは不十分だと警告する。人々が受診したら、制度はその先に備えていなければならない。診断、紹介、治療、経過観察、そして治療終了後の長い期間に対応する必要がある。
メガラヤ州の経験は、低・中所得地域に広く見られる課題を映し出している。試験事業は道を開き、技術は限られた専門知識の届く範囲を広げる助けになる。しかし、需要を受け止め、長期にわたってケアを継続できる制度がなければ、こうした取り組みは脆弱なままだ。
そこで州が中心的な役割を担い続ける。継続性を保つには、事業期間を超えて続く公的資金、公共保健の仕組みに組み込まれたデータシステム、そして試験事業の終了とともに終わらない説明責任が必要だ。
これらはいずれも、短期間で成果を上げられるものではない。がんは何年、時には何十年もかけて進行し、その過程で複数の機関や地域をまたぐことが多い。
その一方でメガラヤ州は、診断体制を拡充し、村や教会、学校に予防活動をさらに広げ、制度内の対応力を少しずつ高めながら取り組みを続けている。
成果が保証されるわけではないが、がんを一時的なキャンペーンとして見るのをやめ、長期的な責任として取り組む方向への変化を示している。検診キャンプが片付けられ、撤収した後も、現場にとどまり、軌道を修正し、関わり続けることが求められる。
追加取材：プラティユシュ・シャルマ、世界経済フォーラム、デジタルヘルス部門リード、プリンセス・ギリ・ラシール、シロンを拠点とするジャーナリスト、リトウィカ・ミトラ、独立系ジャーナリスト。
ビジュアル制作：スミタ・シャルマ。追加支援：Md Meharban。
