臨床ガイドラインは、医師が患者にどのようにケアを提供するかに大きな影響を与え、特定の方法でのケアの提供を求められることも多い。
しかし、一部の医師は医療ガイドラインに新しいアプローチが必要だと考えている。
彼らは、「不確実性への謙虚さ」を取り入れた医療ガイドラインは、推奨が十分なデータに基づき、患者への危害を回避することに役立つと述べている。
臨床ガイドラインは、医師が患者にどのようにケアを提供するかに大きな影響を与える。特定の状況の診断と治療に関する推奨を示すことで、ガイドラインは患者が受けるケアの標準化に役立つことができる。例えば、患者が感染症に苦しんでいる場合、医師は関連するガイドラインを参照して、抗生物質が適切な治療であることを確認できる。規制当局、保険者、弁護士も、ガイドラインを次の目的で利用できる。医師の業績を管理する、または次の証拠として利用する 医療過誤訴訟。多くの場合、ガイドラインは医師に特定の方法でのケアの提供を求める。
私たちは 、 医師であり、根拠が乏しい、あるいは全くないガイドラインに対して共通の不満を抱いている。私たちは、「不確実性への謙虚さ」を中心に据えた医療ガイドラインの新しいアプローチを作りたいと考えた。そこでは、データがケアを裏付ける場合にのみケアの推奨を行う。そのようなデータがない場合、ガイドラインは代わりに、さまざまなケアの選択肢の長所と短所を提示することができる。不確実性への謙虚さ。
私たちは、医師と薬剤師からなる国際チームを結成し、ガイドラインを作成するためのガイドラインを作成した。私たちはこの新しい種類のガイドラインを「WikiGuideline」と呼んでいる。これはウィキペディアとは提携していないが、同様にすべての人に共同作業への参加を開いている。その狙いは、裕福な国の専門学会で政治的に活動している学者に執筆を限定するのではなく、適格な実務家すべてがガイドライン作成に意見を述べられるようにすることだった。
医療ガイドラインのための新しいガイドラインが必要な理由は？
臨床ガイドライン運動は1960年代に勢いを得始めた。ガイドライン委員会は、通常、学術医療センターの亜専門分野の専門家で構成され、ケア基準をランダム化臨床試験に基づかせていた。この試験は経験的証拠の「ゴールドスタンダード」とみなされていた。ゴールドスタンダードである。
残念ながら、その後多くの委員会は、データがないまま 質の高い臨床試験のデータに基づかずとも、臨床上の問いへの回答を示し始めている。代わりに、それらの推奨は主に個人的な経験や質の低いデータに基づいている。
不十分なデータで作成された医療ガイドラインは、患者への危害につながりかねない。
例えば、かつてガイドラインは医師に対し、乳がんを予防するためにすべての閉経後女性にホルモン補充療法を処方するよう指示していた。しかしその後、大規模なランダム化比較試験により、ホルモン補充療法の投与が実際には乳がんのリスクを高めることが示された。ガイドラインはその後更新され、ホルモン補充療法の恩恵を受ける対象を絞り込むようになったが、それ以前の慣行により、多くの患者が乳がんになった可能性が高い。
その他の不十分に作成されたガイドラインでも、同様の結果が見られている。
医師に、「バンコマイシン」という抗生物質を細菌感染症に対して高用量で使用するよう指示したガイドラインは、後に、効果が低いだけでなく腎不全のリスクも高めることが示された。同様に、肺炎の可能性がある患者に対して積極的かつ迅速に」を使用することを推奨したガイドラインは、抗生物質を投与することで転帰が改善せず、実際には肺炎と診断されなかった患者に副作用をもたらすことがわかった。
別のガイドラインでは、特定の種類の手術に対して「ベータ遮断薬」という薬剤の使用を推奨していたが、研究者らが、それが手術中および術後の心臓発作のリスクを高めることを明らかにした。同様に、ICUでの集中的インスリン療法を推奨するガイドラインは、後に血糖値を危険なほど低い水準まで低下させることが示された。
骨感染症に関するWikiGuideline
利用可能な証拠の強さを特定の診療に関して考慮に入れた新しい形式の医療ガイドラインを作成するため、私たちはTwitter上で8か国から他の60名の医師と薬剤師を集め、最初のWikiGuidelineの草案を作成した。骨感染症は、新しいガイドラインが最も必要とされている疾患として投票で選ばれた。
骨感染症の診断と管理に関する7つの問いについて、私たち全員が投票し、ガイドラインに含める問いを選んだうえで、チームに分かれて回答を作成した。各ボランティアは医学文献を検索し、データに基づいて臨床上の問いに対する回答を起草した。これらの回答は、グループとのオープンな対話の中で繰り返し改訂された。
世界経済フォーラムは、医療の現状をどのように改善しているか？
保健・ヘルスケアセンターは、アクセス、公平性、レジリエンス、備えを含め、世界中の保健システムが直面する課題を理解するために、リーダーをつなぐ。
信頼できる対話と官民連携を通じて、センターはパートナーが共通の優先事項に沿って足並みを揃え、健康アウトカムの改善に向けた集団的行動を進められるようにしている。
これらの取り組みの結果、500件を超える参考文献を含む文書が作成され、現在、提供者が骨感染症をどのように管理しているかが明確になった。私たちが提起した7つの問いのうち、骨感染症の治療について提供者が取るべき「明確な推奨」を示すのに十分な質の高いデータがあったのは2つのみだった。残りの5つの問いには、さまざまなケアの選択肢の長所と短所を示すレビューで回答した。
WikiGuidelinesが到達した推奨は、専門医向けの専門職団体別の現行の骨感染症ガイドラインとは異なる。例えば、WikiGuidelinesは、多数のランダム化比較試験に基づき、骨感染症に対して経口抗生物質の使用を明確に推奨している。一方、現行の標準ガイドラインでは静脈内抗生物質の投与を推奨しているが、経口での治療は静脈内投与と同程度に有効であるだけでなく、より安全で副作用も少ないという証拠がある。
今後の対応
提供者は臨床症例を慎重に検討することで恩恵を受ける。明確な推奨を示すのに十分なデータがない場合、利用可能なデータを整理して示すことは、臨床判断の材料となり得る。
私たちは、専門学会に所属する者だけでなく、適格な実務家にも参加を開く、より包括的なガイドライン委員会が、より良い医療ガイドラインの作成に役立つと考えている。WikiGuidelinesグループには現在、14か国以上から110名以上のメンバーがおり、その多くは低所得国および下位中所得国である。私たちは現在、心臓弁感染症の管理に関するガイドラインに取り組んでいる。
今後のガイドラインが、過去の過ちを避け、その過程に不確実性への謙虚さを取り入れ、証拠が不明確な場合はそれを認め、高品質のデータで裏付けられる場合にのみ明確な推奨を発表することを願っている。
