バングラデシュでは、死亡の約70%が非感染性疾患によるものだが、多くの人は深刻な合併症が起きるまで自分が罹患していることに気づかない。
地域に根ざしたスクリーニングとデジタルによる経過観察は、有望な成果を上げている。
バングラデシュ政府は、医療従事者の体制、医薬品の供給、国のデジタル医療記録を強化し、医療の充実を図る計画だ。
バングラデシュには保健・家族福祉省があるが、病院の整備に重点を置き、予防医療より治療インフラを重視する「病院省」に近いという見方もある。この不均衡はバングラデシュに限ったことではない。
非感染性疾患（NCD）は現在、ほぼ3分の2を世界保健機関（WHO）東南アジア地域の全死亡が占め、そのうちほぼ半数は早期死亡である。早期死亡とは、30歳から69歳までの死亡を指す。
それにもかかわらず、世界の医療制度は支出のわずか約3～5%を予防に充てる一方、合併症の治療費に圧迫されている。
バングラデシュでは、非感染性疾患が全死亡の70%を引き起こしている。糖尿病を抱える成人は約1,400万人に上り、糖尿病患者数は世界で7番目に多い。また、直近の全国保健調査では、女性のほぼ4人に1人、男性の6人に1人が高血圧であることが分かった。
しかし、血圧が高い女性の43%、男性の51%はそのことを知らず、血糖値が高い人でもおよそ10人に7人が気づいていない。高血圧の成人で、自分の状態を把握し、適切な薬を服用して血圧を管理できているのは約5人に1人にすぎない。糖尿病では、血糖値を管理できている人は20人に1人に近い。
多くの人が自分の健康状態を知るのは、脳卒中、心臓発作、腎不全などの合併症が起きてからだ。そうなると、費用は家庭の負担となる。
一般のバングラデシュ国民は、国内の医療費のおよそ4分の3を自己負担しており、その割合は世界でも特に高い。負担を和らげる保険はほとんどない。
研究によると、今年『Health Economics Review』に掲載された調査では、非感染性疾患を抱える家族は、同程度の条件で疾患のない家族より、医療に年間約69ドル多く支出しており、その4分の3は医薬品に充てられていた。
また、最貧困層の世帯では、非感染性疾患によって貧困に陥るリスクがほぼ4パーセントポイント高まることも分かった。
したがって、バングラデシュの慢性疾患は、医療上の問題にとどまらず、貧困に陥る最も直接的な要因の一つであり、同国が何十年もかけて築いてきた開発の成果を静かに損なっている。
死亡率に対処する改革の実施
この状況を変えるため、私たちは大規模な改革を進めている。私たちは国家保健協定において、非感染性疾患による早期死亡率を24.6%から2030年までに15%へ引き下げ、プライマリ・ヘルスケアを無料にすることを約束した。
この目標を支えるのは、次の3つの約束だ。
さらに100,000人の地域保健従事者を配置する。
すべてのユニオン（行政区）と都市部の区に、予防を重視した、十分な人員を備える全面稼働のプライマリ・ヘルスケア拠点を設ける。
全国的なデジタル基盤を構築し、すべての国民に2028年までに電子保健カードを発行する。このカードは、共有医療記録と連携し、どの医療施設からもアクセスできるようにする。
資金面でも後押しが進んでいる。今年度の予算では、保健分野への配分がほぼ倍増し、国内総生産に占める割合は0.58%から約1%になった。私たちが答えなければならないのは、こうした約束が農村の家庭でどのように形になるかだ。
3年間の試行から得た教訓を生かす
2023年以来、政府の国家NCD対策プログラムは、地域保健従事者が2,000万世帯以上を支援する非政府ネットワークBRAC、およびプライマリケア向けのデジタル医療プラットフォームを構築するMedtronic LABSと連携してきた。
私たちは協力して、最初の家庭訪問から長期治療まで、個人を継続的に支える一貫した経路を構築した。スクリーニング自体は新しいものではないが、これまでは主に、診療所を訪れた人や単発の地域キャンペーンに参加した人を対象とする、その場限りのものだった。
私たちが導入したのは、地域全体を対象とする体系的なスクリーニングだ。
患者は症状の緊急度に応じた医療施設へ紹介される。より手厚い対応が必要な人には、頻繁な電話による経過観察カウンセリングを行う。状態が安定している患者は薬を受け取り、地域の診療所が自宅に近い場所で見守る。
最初の家庭訪問時に一つのデジタル記録が作成され、その人の受診・治療の経過に沿って更新される。医療従事者はスクリーニングから転帰までの流れをリアルタイムで確認できる。
地域保健従事者は、47万人を超える成人を体系的にスクリーニングした。その3分の1は血圧または血糖値が高く、その測定値の20%は生命を脅かす水準だった。
14万2,000人を超える患者がプログラムに登録した。6カ月後に再測定を受けた人では、血圧が安全な範囲にある割合が17パーセントポイント上昇し、52%となった。
血糖値が安全な範囲にある割合は11ポイント上昇して34%となった。改善は見られるものの、血圧の改善には及ばない。それでも、こうした改善によって、脳卒中、心臓発作、腎不全を防げた可能性がある。血圧が持続的に10ポイント低下すると、心臓発作や脳卒中のリスクは約5分の1下がる。
医療に残る課題の把握と対応
データは、制度の根本的な課題も明らかにしている。紹介された患者のうち政府の医療施設で追跡できたのはわずか22%で、登録患者の約半数にしか6カ月後の測定記録がない。
BRACジェームズ・P・グラント公衆衛生大学院による独立評価では、紹介された患者の多くが民間の医療提供者を利用していることが分かった。地域で薬が入手できなくなった場合が多く、薬と同じほど重要な栄養、喫煙、運動に関する助言も、通常の診療では依然としてほとんど提供されていない。
実際の支援の不足に加え、データが乏しい理由には、支援が記録上見えなくなることもある。患者はプライマリケアセンター、公立病院、民間の医療提供者、薬局の間を移動する。そのため、記録された連携や経過観察だけでは、実際に受けた医療が過小評価される可能性がある。
継続性を何らかの形で測定できること自体は前進だが、追跡が公的医療制度の中で途切れている。共有記録、つまり電子保健カードとそれを取り巻く連携デジタル基盤があって初めて、患者の受診経路を通じて追跡し、紹介を確実に完了させ、医療提供者が不完全ではなく全体の診療歴に基づいて対応できる。
実証済みの取り組みを制度化する
今後の課題は、このプログラムや類似のプログラムを全国で標準化し、規模を拡大することだ。個別のプロジェクトから制度へ移行し、地域に根ざした予防とスクリーニングをプライマリケアの日常的な一部にする必要がある。
そのためには、疾患ごとに別々の手順書や書式を用意するのではなく、1回の訪問で世帯全体のニーズに対応できるよう、医療従事者に必要な手段を提供しなければならない。AIは、訪問を優先すべき世帯の選定、記録作業の軽減、カウンセリングの個別化に役立つ可能性がある。
すでに投資を進めている基礎的な要素がなければ、こうした取り組みは機能しない。十分な数の訓練を受けた医療従事者と、必須医薬品を安定的かつ手頃な価格で供給する体制が必要だ。
WHOのHEARTS心血管疾患管理のための技術パッケージや、非感染性疾患対策の必須パッケージ（PEN）介入策などの国際的な枠組みも、同じアプローチを示している。バングラデシュの貢献は、新技術を活用してそれらを全国規模で試すことだ。
南アジアやアフリカの多くの地域では、地域保健従事者の大規模な体制、全国的なデジタル身分証明制度、そして病気の治療が遅れる前に予防するよう財政的圧力を受ける政府という、同じ要素がそろいつつある。こうした状況では、共有デジタル記録と体系的なスクリーニングを同様に機能させることができる。
「病院省」ではなく「保健省」になるには、予防と医療が一般家庭にとって利用しやすく、手頃な価格であるかどうかが鍵となる。
患者の受診経路を追跡し、成果を測定して継続的なプログラムに生かし、単発のプロジェクトを超えて取り組むことが、その実現につながる。私たちは、その基準に照らして評価されるつもりだ。
