ディクソン・チバンダは、エリカに他のほとんどの患者よりも多くの時間を割いた。彼女の問題が他の人々より深刻だったからではない。彼女はジンバブエでうつ病を抱える20代半ばの何千人もの女性の一人にすぎなかった。彼女が彼に会うために160マイル以上の距離を旅してきたからだった。
エリカは、モザンビークとの国境沿いにあるジンバブエ東部の高地に抱かれた、人里離れた村に住んでいた。彼女の家族の茅葺き屋根の小屋は山々に囲まれていた。家族はトウモロコシなどの主食を育て、ニワトリ、ヤギ、牛を飼い、余った牛乳と卵を地元の市場で売っていた。
エリカは学校の試験には合格したが、仕事を見つけることができなかった。彼女が思うに、家族は彼女に夫を見つけることだけを望んでいた。家族にとって女性の役割は妻と母親になることだった。彼女は自分の結納金がどれくらいになるのだろうかと考えた。牛一頭？ ヤギ数頭？ 結局、彼女が結婚したいと望んでいた男性は別の女性を選んだ。エリカは自分がまったく価値のない人間だと感じた。
彼女は自分の問題について考えすぎるようになった。同じ考えが何度も頭の中を巡り、周囲の世界を曇らせ始めた。彼女は将来に何の前向きさも見出せなかった。
チバンダの将来においてエリカが果たすことになる重要性を考えると、二人の出会いは運命づけられていたと言えるかもしれない。しかし実際には、それは極めて低い確率の産物にすぎなかった。当時、2004年には、1,250万人以上の人口を抱えるジンバブエ全体で公的医療に従事する精神科医はわずか2人しかいなかった。二人とも首都ハラレに拠点を置いていた。
ハラレ中央病院でスーツを着こなす同僚たちとは異なり、チバンダはTシャツ、ジーンズ、ランニングシューズというカジュアルな服装だった。ジンバブエ大学で精神医学の研修を修了した後、彼は世界保健機関の巡回コンサルタントとして職を得た。サハラ以南アフリカ全域で新しい精神保健法を導入する中で、彼はハラレに落ち着き個人診療所を開業することを夢見ていた。彼によれば、それは専門医の資格を取得したジンバブエの医師の多くが目指す目標だという。
エリカとチバンダは1年ほど毎月会い、平屋建ての病院棟にある小さな診察室で向かい合って座った。彼はエリカに、アミトリプチリンという昔ながらの抗うつ薬を処方した。口の渇き、便秘、めまいといった副作用が一連に伴ったが、時間とともにおそらく治まるはずだった。1か月ほど経てば、エリカは故郷の高地での困難にもっとうまく対処できるようになるだろうとチバンダは期待した。
どれほど深刻な人生の出来事であっても、一度に一つずつ、あるいは少数であれば乗り越えられることがある。しかし、それらが重なると雪だるま式に膨らみ、はるかに危険なものになりうる。
エリカにとって、それは致命的だった。彼女は2005年に自ら命を絶った。
現在、世界では推定3億2,200万人がうつ病とともに生きており、その大半は非西洋諸国の人々である。病気によって「失われた」年数で測ると、うつ病は障害の主要な原因である。それでも、この病気を抱える人のうち、効果が証明された治療を受けられるのはごく一部にすぎない。
ジンバブエのような低所得国では、人々の90%以上が、エビデンスに基づく対話療法や最新の抗うつ薬を利用できない。推定値にはばらつきがあるが、英国のような高所得国においてさえ、うつ病を抱える人々の約3分の2が治療を受けていないことを示す研究もある。
世界保健機関の精神保健・薬物乱用部門長であったシェカール・サクセナ氏は、かつてこう表現した。「精神保健に関しては、私たちは皆、発展途上国なのです。」
10年以上が過ぎた今も、エリカの生と死はチバンダの心の最前線にある。「私は多くの患者を自殺で失ってきました。それは日常的なことです」と彼は言う。「しかしエリカの場合は、自分にできることをすべてやれなかったと感じています。」
彼女の死の直後、チバンダの計画は完全に覆された。自身の個人診療所を開業するのではなく、彼はハラレで最も恵まれないコミュニティに精神保健ケアを提供することを目的とするプロジェクトを立ち上げた。それはある程度、彼のサービスを富裕層に限定することになる役割だった。
「エリカのような人々は何百万人もいます」とチバンダは言う。
1980年代後半、ロンドンのモーズリー病院での精神科研修中、メラニー・アバスは知られている中で最も重篤なうつ病の形態に直面した。「彼らはほとんど食べず、ほとんど動かず、ほとんど話さなかった」と、現在キングス・カレッジ・ロンドンで国際精神保健の上級講師を務めるアバスは患者について語る。「[彼らは]人生に意味を見出せなかった」と彼女は言う。「まったく、完全に平板で絶望的だったのです。」
この病態を改善しうるどんな治療も、命を救うものになるだろう。アバスは患者の自宅や一般開業医を訪問することで、そうした患者が抗うつ薬の処方を効果が現れるまで十分な期間服用し続けるよう確認した。
モーズリー病院で高齢期のうつ病を専門とするレイモンド・レヴィと協力し、アバスは、適切な薬を適切な用量で、より長い期間与えられれば、最も治療抵抗性の症例でさえ反応しうることを突き止めた。この方法がうまくいかなかったとき、彼女には最後の選択肢が一つあった。電気けいれん療法（ECT）である。ひどく誤解されてきたが、ECTは少数の重篤な患者に対して非常に効果的な選択肢である。
「それは初期の私に大きな自信を与えてくれました」とアバスは言う。「うつ病は、粘り強く続ければ治療できるものだったのです。」
1990年、アバスはジンバブエ大学医学部の研究職を引き受け、ハラレへ移り住んだ。今日とは異なり、当時この国には独自の通貨、ジンバブエ・ドルがあった。経済は安定していた。ハイパーインフレーションと、それによって必要となった現金の詰まったスーツケースの時代は、まだ10年以上先のことだった。ハラレは「サンシャイン・シティ」と呼ばれていた。
前向きさは、そこに住む人々の心にも反映されているように見えた。ハラレ市の調査では、外来部門を受診した患者のうち、うつ病と診断されたのは4,000人に1人未満（0.001%）と報告されている。「農村部の診療所では、うつ病と診断される人の数はさらに少ない」とアバスは1994年に記している。
これに比べ、ロンドンのカンバーウェルでは女性の約9%がうつ病にかかっていた。要するにアバスは、うつ病が蔓延する都市から、どうやらうつ病があまりにまれで、ほとんど気づかれることもないような都市へと移ったのだった。
このデータは20世紀の理論的な枠組みにぴったりと収まるものだった。うつ病は西洋化された病気であり、文明の産物だと言われていた。それは、例えばジンバブエの高地やビクトリア湖の岸辺には見られないとされた。
1953年、ケニアのナイロビにあるマタリ精神病院に以前勤務していた植民地時代の精神科医ジョン・キャロザーズが、まさにそれを主張する報告書を世界保健機関のために発表した。彼はアフリカの心理をまるで子どもの、未熟さの心理に例えたいくつかの著者を引用していた。さらに以前の論文では、「アフリカ人の心」を、ロボトミー手術を受けたヨーロッパ人の脳にたとえていた。
生物学的に見て、彼は患者たちは暮らす国々と同じく未発達だと考えた。彼らは自然と調和して生きる原始的な人々の戯画であり、幻覚と呪術医の魅力的な世界に住んでいるとされた。
南部ナイジェリアのヨルバ人に属し、指導的な精神科医であったトーマス・アデオエ・ランボは、キャロザーズの研究は「微妙な人種的偏見を伴う、美化された疑似科学の小説か逸話にすぎない」と書いた。さらに、それらには非常に多くの欠落と矛盾があるため、「もはや科学的価値のある観察として真剣に提示することはできない」と付け加えた。
それでもなお、キャロザーズのような見解は、何十年にもわたる植民地主義を通じて繰り返され、ほとんど自明の真理とみなされるほど一般的なものとなっていた。
「発展途上の黒人アフリカ国家に住む人々が、西洋式の精神医学を必要としている、あるいはそれから恩恵を受けうるという考え自体が、私の英国人の同僚たちの大半を真剣に不安にさせました」と、ボツワナに拠点を置く一人の精神科医は書いている。「彼らは、『しかし彼らは私たちと同じではないだろう？ 現代生活の喧騒、騒音、雑踏、混乱、緊張、速さ、ストレスこそが私たちを皆おかしくさせるのだ。それらがなければ人生は素晴らしいものになるはずだ』と繰り返し言ったり、ほのめかしたりしていました」。
たとえそうした集団にうつ病が存在するとしても、それは身体的な訴えを通じて表れると考えられていた。これは身体化と呼ばれる現象である。泣くことが悲しみの身体的表現であるのと同じように、頭痛や心臓の痛みは、その根底にある「隠された」うつ病から生じうるとされた。
近代性を示す便利な比喩として、うつ病は植民者と被植民者の間のもう一つの区分となった。
堅固な臨床試験の背景を持つアバスは、そうした人類学的な見方を距離を置いて扱った。ハラレでは、彼女の開かれた心が、過去の意見に曇らされることなく仕事に取り組むことを可能にしたと彼女は言う。
1991年と1992年、アバスは夫であり同僚でもあるジェレミー・ブロードヘッド、そして地元の看護師やソーシャルワーカーのチームと共に、ハラレ南部にある低所得で人口密度の高い地区グレン・ノラの200世帯を訪問した。彼らは教会の指導者、住宅当局者、伝統的治療師、その他の地域団体に連絡を取り、信頼と、多数の住民への聞き取り調査の許可を得た。
ジンバブエで最も一般的な言語であるショナ語には、うつ病に相当する言葉はなかったが、アバスは同じ症状を表すように思える地域の慣用表現があることを見出した。
伝統的治療師や地域の保健職員との話し合いを通じて、彼女のチームが見出したのは、 kufungisisa、すなわち「考えすぎ」は、感情的苦痛を表す最も一般的な言葉だった。これは英語の‘rumination’（反芻）という言葉と非常によく似ており、うつ病や不安の中核にしばしば存在する否定的な思考パターンを表す。（「一般的な精神障害」（CMD）という包括的な用語のもとで一緒に診断されることもあるが、うつ病と不安はしばしば併存する。）
「[社会経済的な]状況はすべて異なっていましたが」とアバスは言う。「私が典型的なうつ病だと認識できるものを目の当たりにしていたのです。」
次のような用語を用いて、kufungisisaをスクリーニングツールとして使い、アバスと彼女のチームは、うつ病がカンバーウェルの同様の地域社会と比べてほぼ2倍多いことを見出した。
頭痛や痛みだけではなかった。睡眠不足や食欲減退もあった。かつては楽しんでいた活動への興味の喪失。そして、深い悲しみ（kusuwisisa）は、通常の悲しみ（suwa）とは別のものである。
1978年、社会学者ジョージ・ブラウンは『The Social Origins of Depression』を発表した。これは画期的な著作で、失業、身近な人の慢性疾患、虐待的な関係、その他の長期的な社会的ストレスの例が、女性のうつ病としばしば関連していることを示した。
アバスは、同じことが地球の裏側のハラレにも当てはまるのかどうかを考え、ブラウンの手法を採用した。1998年の研究で発表された調査では、強い傾向が浮かび上がった。「実際、同じ深刻度の出来事は、ロンドンに住んでいようとジンバブエに住んでいようと、同じ割合のうつ病を生じさせることがわかったのです」とアバスは言う。「ただ、ジンバブエではこうした出来事がはるかに多かったのです。」
1990年代初頭には、例えばジンバブエの成人のほぼ4分の1がHIVに感染していた。治療薬がなければ、何千もの世帯が介護者、家計を支える人、あるいはその両方を失った。
1994年のジンバブエでは、出生1,000人につき、約87人の子どもが5歳になる前に死亡し、その死亡率は英国の11倍に上った。子どもの死は、残された人々に悲嘆とトラウマを残し、アバスと彼女のチームが見出したように、母親としての「失敗」を理由に妻を虐待しかねない夫をも生んだ。事態を悪化させたのは、1992年に国を襲った、記憶にある中で最悪とされる干ばつだった。河床は干上がり、100万頭以上の牛が死に、食料棚は空になった。すべてがその代償をもたらした。
ガーナ、ウガンダ、ナイジェリアからの先行報告に加えて、アバスの研究は古典的な研究であり、キャロザーズのような精神科医がかつて考えたように、うつ病が西洋化された病気ではないことを示すのに役立った。
それは普遍的な人間の経験であった。
ディクソン・チバンダのルーツは、ハラレの低所得地区ムバレにある。そこは、サイモン・マゾロゼ通りを挟んでグレン・ノラと目と鼻の先にある。彼の祖母は長年ここに住んでいた。
車で市の中心部から30分の距離にあるにもかかわらず、ムバレはハラレの中心と広く見なされている。（ある夜に会ったウェイターはこう言った。「ハラレに来てムバレを訪れなければ、ハラレに来たことにはならない」。）
その中心には、国中から人々が訪れ、食料品、電化製品、そしてレトロで、しばしば偽物の衣料品を売買する市場がある。木製の小屋が連なるこの市場は、何千人もの人々にとって命綱であり、避けがたい逆境の中の希望の機会である。
2005年5月、与党ZANU-PFは、ロバート・ムガベ率いる政権のもとで、「ゴミを一掃せよ」を意味するマランバツヴィナ作戦（Operation Murambatsvina）を開始した。これは、違法または非公式とみなされた生計手段を、全国規模で軍が強制的に撤去するものであった。国中で推定70万人が、その大半は既に不利な状況にあった人々だが、仕事、住まい、あるいはその両方を失った。4歳未満の子どもが8万3,000人以上、直接影響を受けた。
抵抗が生まれ得た場所、例えばムバレが、最も大きな打撃を受けた。
この破壊は人々のメンタルヘルスにも打撃を与えた。失業、ホームレス、飢えが広がるにつれ、うつ病は瓦礫の中の雑草のように芽を出す場所を見つけた。そして破壊の結果に対処する資源がほとんどなくなり、人々は貧困と精神疾患の悪循環に巻き込まれた。
チバンダは、マランバツヴィナ作戦がもたらした心理的被害を最初に測定した一人であった。ハラレの12か所の保健診療所で調査したところ、40%以上の人々が心理的健康に関する質問票で高得点を示し、その大多数がうつ病の臨床的基準を満たしていた。
チバンダはこれらの知見を、保健・児童ケア省とジンバブエ大学の関係者との会合で発表した。「そこで、何かをしなければならないということが決まりました」とチバンダは言う。「誰もが大筋で同意しました。しかし、誰も何ができるのかわかりませんでした。」
ムバレには精神保健サービスのための資金がなかった。海外からセラピストを招く選択肢もなかった。そして、すでにそこにいる看護師たちは、コレラ、結核、HIVを含む感染症への対応で手一杯だった。解決策が何であれ、もし実際に存在するとすれば、それは国がすでに持っているわずかな資源の上に築かれなければならなかった。
チバンダはムバレの診療所に戻った。今回は、新しい同僚たち、つまり14人の高齢女性のグループと握手を交わすためであった。
地域保健ワーカーとして、祖母たちは1980年代以来、ジンバブエ全土の保健診療所で働いてきた。その仕事は、訪問する何千もの家族と同じくらい多様であり、HIVや結核の患者支援や、地域の健康教育の提供などが含まれる。
「祖母たちは健康の守り手なのです」と、ムバレ診療所の健康推進担当官ナイジェル・ジェイムズは言う。「彼女たちは非常に尊敬されています。そのため、彼女たちなしで何かをしようとすれば、それは必ず失敗します。」
2006年、彼女たちは、うつ病を自分たちの責務のリストに加えるよう求められた。ムバレの人々に対して基本的な心理療法を提供できるだろうか？
チバンダは懐疑的であった。「最初は、こうした祖母たちにどうしてこれがうまくいくはずがあるだろうか、と思いました」と彼は言う。「彼女たちは教育を受けていない。私はとても西洋的で生物医学的な考え方で、心理学者や精神科医が必要だと考えていたのです。」
この見方は当時も今も一般的である。しかしチバンダは、祖母たちがいかに貴重な資源であるかすぐに気づいた。彼女たちは地域で信頼されている人々であり、めったに居住区を離れない人々であるだけでなく、医学用語を文化的に響く言葉に置き換えることもできた。
診療所の建物はすでに感染症の患者でいっぱいだったため、チバンダと祖母たちは、木の陰に置かれた木製のベンチをプロジェクトの適切な拠点とすることに決めた。
最初、チバンダはそれを「精神保健ベンチ」と呼んだ。祖母たちはこの名称が過度に医学的に聞こえると考え、誰もそんなベンチに座りたがらないのではないかと心配した。そして彼女たちの言う通りだった。誰も座らなかったのである。話し合いを通じて、チバンダと祖母たちは別の名前を考え出した。Chigaro Chekupanamazano、一般には「フレンドシップ・ベンチ」として知られるようになった。
チバンダは、アバスと彼女のチームが1990年代初頭に、問題解決療法と呼ばれる簡潔な心理療法を用いたことを読んでいた。チバンダは、日常的な問題が豊富に存在するムバレにこそ最も適していると考えた。問題解決療法は、苦痛の潜在的な引き金、すなわち人生における社会的問題やストレス要因に直接取り組むことを目指す。患者は自らの解決策へと導かれる。
アバスがグレン・ノラでの研究を発表したのと同じ年、後にフレンドシップ・ベンチの一部となるものの別の要素が導入された。ハーバード・メディカル・スクールのペルシング・スクエア・グローバルヘルス教授であり、インドのゴアにあるコミュニティ主導のサンガス・プロジェクトの共同創設者であるヴィクラム・パテルは、アバスの地域の苦痛の慣用表現に関する研究を取り入れ、うつ病およびその他の一般的な精神障害のスクリーニングツールを開発した。彼はこれをショナ語症状質問票（SSQ-14）と名付けた。
それは地域的なものと普遍的なものが混ざり合ったものであり、kufungisisaとうつ病を組み合わせたものであった。そしてそれは信じがたいほど単純だった。紙とペンだけで、患者は14の質問に答え、保健ワーカーはその患者が心理療法を必要としているかどうかを判断できた。
過去1週間に、彼らは考えすぎていたか？ 自殺を考えたことがあったか？ 8つ以上の質問に「はい」と答えた場合、その人は精神科的な支援を必要とするとみなされた。8つ未満であれば必要ないとされた。
パテルは、これが恣意的なカットオフ点であることを認めている。それは悪い状況の中で最善を尽くす方法である。保健サービスが乏しい国において、SSQ-14は、限られた治療を配分するための迅速で費用対効果の高い方法である。
チバンダは、地域住民や看護師に精神保健介入の研修を施すことが、ウガンダの農村部やチリにおけるうつ病の負担を軽減しうることを示す研究を見つけていたが、成功が保証されているわけではないことも知っていた。
たとえばパテルは、1990年代後半に故郷のインドに戻った後、心理療法が患者にプラセボを与えるのと変わらないことを発見した。実際、フルオキセチン（プロザック）を投与することが最も費用対効果の高い選択肢であった。
エリカとの外来での日々を振り返り、チバンダはこれが選択肢ではないことを知っていた。「フルオキセチンはありませんでした」と彼は言う。「それは忘れてください。」
2009年後半、メラニー・アバスがキングス・カレッジ・ロンドンで勤務していたとき、一本の電話を受けた。「あなたは私を知らないでしょう」と、ある男性が言ったのを彼女は覚えている。彼は、ムバレで彼女の研究を使っていたこと、それが効果を上げているように思えたことを彼女に伝えた。チバンダは、フレンドシップ・ベンチ、祖母たち、そして祖母たちがうつ病の「7段階」の治療法の研修を受けたことについて彼女に話した。それは、アバスが1994年の初期の論文の一つで用いた問題解決療法の一形態であった。
「kufungisisa」に関する掲示が、ムバレの保健診療所の待合室や玄関ホールに貼り出されていた。教会、警察署、そして患者の自宅では、祖母たちがその仕事について話し合い、「考えすぎ」がいかに健康不良につながりうるかを説明していた。
2007年、チバンダはムバレの3か所の診療所でフレンドシップ・ベンチを試験的に実施した。結果は有望であった。320人の患者において、ベンチでの3回以上のセッション後にうつ症状が有意に減少した。しかし彼はまだ、アバスにそれを伝えることに不安を感じていた。
彼は、自分のデータは公表に足るほど良くないと考えていた。患者それぞれがベンチでのセッションを6回しか受けておらず、追跡調査もなかった。試験後1か月で再発してしまったらどうするのか？ また、対照群がなかったが、これは、患者が信頼できる保健ワーカーとの面会や、問題から離れた時間を過ごすことによって利益を得ているだけではないことを除外するために不可欠であった。
アバスは1999年以来ジンバブエに行っていなかったが、2年半暮らして働いた国との深い繋がりをいまだに感じていた。彼女は、自分が去った後も彼の仕事が続いていることを知り大変喜んだ。すぐに、彼女は手伝うことを決めた。
チバンダは2010年にアバスに会うためロンドンへ赴いた。彼女はチバンダを、数年前に始まった全国規模のプロジェクト、モーズリー病院のIAPT（心理療法へのアクセス改善）プログラムの関係者に紹介した。一方でアバスは、彼が送ってくれたデータを熱心に調べた。チバンダと、チリのサンティアゴでこの種の心理療法を用いた試験の共著者であるリカルド・アラヤと共に、彼女はこの研究が公表に値すると判断した。
2011年10月、フレンドシップ・ベンチによる最初の研究が発表された。次のステップは、不足していた部分を埋めることであった。対照群を加え、追跡調査を含めることである。ジンバブエ大学の同僚とともに、チバンダは無作為化比較試験を実施するための資金を申請した。ハラレ全体の患者を二つのグループに分ける試験である。一方は祖母たちに会い、問題解決療法を受ける。もう一方は通常のケア（定期的な診察だが、心理療法はなし）を受けることになる。
ハラレの24か所の保健診療所で、300人以上の祖母たちが、更新された形式の問題解決療法の研修を受けた。
貧困や失業がしばしば人々の問題の根源にあったため、祖母たちは、クライアントが自ら収入を生み出す活動を始められるよう支援した。中には、選んだ商品を売買するための最初の資金を親戚に頼む人もいれば、色とりどりのリサイクルプラスチックの帯からハンドバッグを編む人もいた。そのバッグはゼー・バッグ（Zee Bags）として知られ、もともとはチバンダ自身の祖母のアイデアであった。
「以前はうつ病に対する介入策がなかったので、プライマリヘルスケアの場では完全に新しい試みです」と、10カ所の診療所で150人の祖母たちを指導した臨床心理士のタリサイ・ベレ氏は語る。「あれほど理解してくれるとは思っていませんでした。さまざまな面で驚かされました……彼女たちはスーパースターです。」
2016年、オペレーション・ムランバツヴィナ（都市からの強制立ち退き作戦）から10年後、チバンダ氏と同僚たちは、ハラレ全域から521人を組み入れた診療所の研究結果を発表した。SSQ-14の開始時点のスコアは同じだったが、有意にうつ症状が低下したのはフレンドシップ・ベンチの群だけで、「はい」と答えた項目数が8を大きく下回った。
もちろん、この療法が役に立たなかった人もいた。チバンダ氏または別の訓練を受けた心理士が、より重度のうつ病の患者を診療所で診察していた。また、この試験では、軽度から中等度のうつ病の利用者の6％が依然として一般的な精神障害の基準値を上回っており、さらなる治療とフルオキセチンの投与のために紹介された。
利用者の話に基づくものに過ぎないが、家庭内暴力も減少したようだ。これにはさまざまな理由が考えられるものの、当初の祖母の一人であるジュリエット・クシクウェニュ氏は、それは収入創出事業の副次的効果である可能性が最も高いと語る。通訳を介して彼女はこう語る。「利用者は戻ってきてこう言うんです。『ああ！今は少し資金ができました。子どもの学費も払えるようになったんです。もうお金のことでケンカしなくて済みます』と。」
フレンドシップ・ベンチは通常のケアより費用がかかるものの、コスト削減の可能性も秘めている。例えば2017年には、パテル氏と同僚らがゴアで、ヘルシー・アクティビティ・プログラム（HAP）と呼ばれる同様の介入によって、12カ月後に実際に純コストが削減されたことを示した。
これは非常に理にかなっている。適切な治療を受けたうつ病患者は、診療所に戻ってくる可能性が低くなるだけでなく、HIV、糖尿病、心血管疾患、がんなど他の重篤な疾患で死亡する可能性が著しく高いことを示す研究も増えつつある。平均して、長期的なうつ病は寿命を約7～11年縮めるとされ、これは重度の喫煙の影響に匹敵する。
メンタルヘルスの治療は経済成長の問題でもある。世界保健機関（WHO）は非常に明確に述べている。うつ病や不安障害の治療に1米ドル投資するごとに4ドルのリターンがあり、純利益は300％になる、と。
適切な治療を受けた人は、職場により長く留まり、勤務中の生産性も高まる傾向があるからだ。メンタルヘルス介入はまた、人々がより多くの収入を得る助けにもなり、感情面および認知面のスキルを身につけることで、経済状況のさらなる改善につながる。
真の試金石は、ハラレのフレンドシップ・ベンチやゴアのHAPのようなプロジェクトが、規模を拡大しても持続可能かどうかである。
そこにたどり着くことは大きな課題である。都市の各所に点在する小規模なプロジェクトを、広大な都市、孤立した村落、そして多様な国籍のように多様な文化を包含する、政府主導の全国的な取り組みへと発展させる必要がある。
さらに、時間が経っても治療の質を維持するという非常に現実的な問題がある。カリフォルニア大学ロサンゼルス校の臨床心理学教授であるミシェル・クラスケ氏は、専門家でない担当者が、訓練を受けて提供するよう教えられた、実証済みの介入法に従うのではなく、独自の治療法を編み出してしまうことが多いことをよく承知している。
米国4都市の17のプライマリケア診療所で、看護師やソーシャルワーカーに認知行動療法（CBT）を提供するよう訓練した後、クラスケ氏は、セッションを録音した場合でも、担当者が意図的に治療から逸脱することがあることを発見した。彼女が覚えているあるセッションでは、非専門の保健ワーカーが利用者にこう言った。「皆さんは私にあなたとこれをするように言うけれど、私はそれはしないつもりです。」
コミュニティ主導の療法に一貫性を持たせるため、クラスケ氏は、ノートパソコン、タブレット、スマートフォンなどのデジタルプラットフォームの活用が不可欠だと主張している。これらは、非専門の保健ワーカーに専門家と同じ方法に従うよう促すだけでなく、各セッションで何が行われたかを自動的に記録してくれる。
「デジタルプラットフォームを通じて説明責任を取り入れれば、それは素晴らしい方法だと思います」と彼女は語る。それがなければ、成功した対照試験であっても、将来的に行き詰まったり、失敗したりする可能性がある。
説明責任があったとしても、持続可能性への道は一つしかない、と私は聞かされてきた。それは、メンタルヘルスをプライマリケアと統合することである。現在、低所得国のコミュニティ主導の取り組みのほとんどは、NGOや研究者の大学助成金によって支えられている。しかし、それらは短期契約である。そのようなプロジェクトが公衆衛生制度の一部となり、予算の定期的な配分を受けることができれば、年を追って継続することができるだろう。
「それが唯一の道です」と、パテル氏は2018年6月にドバイで開催された世界メンタルヘルス・ワークショップで語った。「そうでなければ、あなたは立ち往生してしまいます。」
ある晴れた春の朝、私はイーストハーレムで、巨大なレゴブロックのようなオレンジ色のベンチに、ヘレン・スキッパー氏と並んで座った。彼女は52歳で、短いタン色のドレッドヘアに、ハーフリムの眼鏡をかけ、過去の浮き沈みに合わせて声が震えているように見える女性だ。
「ニューヨーク市が提供するあらゆる制度に関わってきました」と彼女は語る。「服役したこともあります。薬物乱用から回復中です。精神疾患からも回復中です。ホームレス用のシェルターにもいました。公園のベンチや屋上で寝たこともあります。」
2017年以来、スキッパー氏はピアサポート・スーパーバイザーとして、フレンドシップ・ベンチで働いている。このプロジェクトは、チバンダ氏のジンバブエでの取り組みを、ニューヨーク市保健精神衛生局の枠組みに合うように適応させたものである。
高所得国の中心地にありながら、ハラレで見られるのと同じ生活上の出来事がここにもある。貧困、ホームレス、薬物乱用やHIVの影響を受けた家族などだ。ある調査では、ニューヨーク市の女性の約10％、男性の8％が、調査前の2週間にうつ症状を経験したことがわかった。
都市には精神科医が多くいるにもかかわらず、多くの人々は依然としてそのサービスを利用できていない、あるいは利用できずにいる。問題は家庭内で解決するよう教えられてきたのだろうか？保険に加入しているのか？持ち家か借家か、社会保障番号は持っているのか？そして、治療費を支払う余裕があるのか？
「それによって、この都市の大きな部分が排除されてしまいます」とスキッパー氏は語る。「私たちは基本的に、そうした人々のためにここにいるのです。」
2017年に現在の役割を始めて以来、スキッパー氏と彼女の同僚は、マンハッタンからブロンクス、ブルックリンからイーストハーレムまで、ニューヨーク全域で約4万人と面会してきた。現在、彼らはクイーンズとスタテン島へも活動の範囲を広げる計画を立てている。
2018年1月、チバンダ氏はハラレの夏から、凍えるような東海岸の冬へと旅立った。彼は新しい同僚たちや、ニューヨーク市のファーストレディであるチャーリーン・マクレイ氏と面会した。彼はニューヨーク市長のビル・デブラシオ氏からの支援、このプロジェクトが到達した人数、そしてスキッパー氏とそのチームに深い感銘を受けた。
チバンダ氏は常に動き回っているようだ。フレンドシップ・ベンチでの活動に加え、太極拳を教え、学習障害のある子どもたちが新しいスキルを身につけるのを支援し、HIV陽性の青少年とも活動している。ハラレで私が彼と会った時、彼は座る時にもショルダーバッグを肩から外さないことが多かった。
2016年の対照試験以降、彼はタンザニア東岸沖のザンジバル島、マラウイ、そしてカリブ海地域にベンチを設置してきた。彼は、チームにメッセージングサービスのWhatsAppを導入しようとしている。数回クリックするだけで、地域の保健ワーカーは、判断に迷った時や、特に心配な利用者を担当している時に、チバンダ氏と同僚のルース・ヴァーヘイ氏にテキストメッセージを送ることができる。この「レッドフラッグ」システムにより、自殺をさらに減らせることを彼らは期待している。
チバンダ氏にとって最大の課題は、依然として自国にある。2017年、彼はジンバブエ南東部の町マスヴィンゴ周辺の農村部でフレンドシップ・ベンチを試験的に実施するための助成金を受けた。ムバレの場合と同様に、起伏に富んだ丘陵と、ワインレッドのムササの木々が広がるこの地域は、ジンバブエの真の中心地であると言える。
11世紀から15世紀の間に、先祖であるショナ人は、場所によっては高さ11メートルを超える石垣に囲まれた巨大な都市を築いた。それはグレート・ジンバブエとして知られるようになった。1980年に英国から独立した際、この世界の驚異にちなんで、「石造りの大きな家」を意味する「ジンバブエ」という国名が選ばれた。
しかし、まさにこの歴史こそが、チバンダ氏の取り組みをここで定着させることを非常に困難にしている。マスヴィンゴの人々にとって、彼は部外者であり、グレート・ジンバブエよりも旧植民地の慣習に近い習慣を持つ、首都に住む西洋化された住民なのだ。
チバンダ氏はショナ語を話すが、それはまったく異なる方言である。
農村部のフレンドシップ・ベンチ・プロジェクトで協力しているチバンダ氏の同僚の一人は、私にこう語る。「これをマスヴィンゴに導入するより、ニューヨークに導入するほうが簡単です。」
「これが本当の試練です」と、チバンダ氏は、それぞれ目の前でノートパソコンを開いて楕円形のテーブルを囲んで座る同僚たちに言う。「この地域で、農村部のプログラムは持続可能なものになり得るでしょうか？」
それはまだわからない。明らかなのは、これまでのプロジェクトや、1990年代のアバスの当初の取り組みと同様に、あらゆる段階で地域社会とその関係者が関与していることだ。2018年6月の時点で、マスヴィンゴの地域の保健ワーカーたちが訓練を受けている。
このプロセスは日常的になりつつあるが、この農村部のフレンドシップ・ベンチ・プロジェクトは、チバンダ氏にとって特別な意味を持っている。彼の患者であるエリカは、マスヴィンゴのすぐ東の高地で暮らし、そこで亡くなった。そこでは、このようなサービスがあれば彼女の命を救えたかもしれない。ハラレまでのバス代を払う必要がなかったとしたらどうだろう？古くからの抗うつ薬だけに頼らざるを得なかったのだろうか？木陰のある木製のベンチまで歩いて行き、地域社会の信頼できる一員の隣に座ることができたとしたらどうだろう？
私たちが話している今でも、彼女が亡くなってから10年以上経つにもかかわらず、そうした問いはチバンダ氏の頭を悩ませ続けている。彼は過去を変えることはできない。しかし、祖母や仲間たちからなる増え続けるチームとともに、世界中でうつ病を抱える何千人もの人々の未来を変え始めている。
英国およびアイルランド共和国では、サマリタンズ（116 123）に連絡できます。米国では、全国自殺予防ホットライン（National Suicide Prevention Lifeline）の番号は1-800-273-TALKです。
