ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）は、次の文書に示されているとおり、世界中の指導者から広い支持を得ています：国連の持続可能な開発目標（SDG）および世界保健機関の世界的優先事項。それにもかかわらず、分析によれば、保健への国内財源の拡大や、保健支出の増加が住民の健康と経済生産性に与える好影響を示す証拠が増えているにもかかわらず、各国は依然として投資不足にあります。
例えば、低所得国の保健支出（援助および自己負担支出を含む）は、2016年に一人当たり平均で約19ドルでした。これは、必須のプライマリケア提供だけで推定される100ドルの費用の約5分の1にすぎません。国内財源、ドナーによる援助、自己負担支出が大幅に不足しているだけでなく、格差は、GDP比で見た公共部門支出において、低所得国と高所得国の間でも拡大しています。
同時に、提供されるカバレッジの質にも重大な欠陥があります。名目上はUHCを提供している多くの国で、深刻なアクセスの問題、不平等、そして実践における成果改善の機会の未実現が見られます。
最近の複数の研究、とりわけ米国医学アカデミーの報告書や特別なランセット委員会の報告などは、非効率で人間中心でないケアが広く見られることを明らかにしており、低・中所得国では、毎年数百万人の死亡と数兆ドルの生産性損失につながっています。
この支出と医療ケアの格差（実際には断絶に近いもの）を、公的資金およびドナーによる援助のみで埋めることは、今後ますます困難になると考えられます。高齢化、慢性疾患の負担増、そして生活の質を改善しうる多くの医療技術の可能性（当初は、少なくとも、より高額になるもの）の存在は、医療技術のいずれもが、効果的で最新のケアへの普遍的なアクセスを提供することを目指す保健システムの財政的持続可能性を、さらに脅かしています。
こうした厳しい動向を踏まえ、UHCという究極の目標に向けた進展のための仕組み、すなわち保健資源が公平に配分され、効率的に利用されることを確保するための仕組みを、見直し、場合によっては拡充すべき時です。
そのためには、アクセスと給付パッケージを超えて、質と健康成果を重視する方向へ移行する必要があります。この転換はすでに始まっていますが、UHCの達成における民間セクターの役割を再考する必要があり、非営利組織と営利組織の双方からの、新たなレベルの民間セクターのリーダーシップが求められます。
第一に、住民の健康と財政的持続可能性の改善という目標を達成するには、費用対効果の高い価値を確実にもたらす、保健サービスと医療技術への新たな支払いモデルが必要です。その多くは、より良い健康成果を提供するための低コストのイノベーションを促進することに依存しており、それを民間セクターからの資本が支えることになります。
第二に、民間支出を、効率的なケア提供システムへの公的支出とより良く統合することができます。公的部門と民間部門が分離していると、民間支出がアクセスと質のギャップを埋めるために協調的に活用されません。低所得者層は、支払い能力の高い人々が選好する、より質の高いケアを手にするために、より多くの補助金を必要としています。
民間セクターのイノベーションと投資を促進するための方法は三つあります。成果を改善すること、民間の自発的な保健サービス支出を公的部門の支出と組み合わせて、より統合されたケアを実現すること、そして最終的に資金面と質の面のギャップを埋め、意味のあるUHCの達成に寄与することです。
1. 主として保健サービスへの支払いから転換し、人間中心の健康成果に対して支払いを始める
あらゆる所得水準の多くの国が、支払いおよび規制改革を通じて「価値に基づくケア」を実施したいとの意向を表明しています。世界的なリーダーシップ・コミュニティ、例えば世界経済フォーラム、OECDおよびG20など、この転換を強く支持しています。しかし、ほとんどの国は依然として、人々にとって重要な成果ではなく、提供者やサービスを中心に医療に対して支払いと組織化を行っています。
あらゆる米国の取り組みは「価値に基づく」ケアへの移行を目指しているものの、支払いの大半は依然として提供されたサービスの量に基づいています。SDGの医療アクセスに関連する目標は、依然として主要サービスの提供範囲に焦点を当てており、それらのサービスやその他の革新的なサービスが高品質であるか、またSDGの人口の健康目標を達成するため、対象となる一人ひとりに対して実際に効果的に組み合わされているかどうかは問われていません。保健システム間の品質とアクセスのばらつきは、従来のサービス提供に対して提供者に支払うだけでは、UHCの目標達成には不十分であることを示しています。
保健サービスではなく保健そのものへの支払いへの根本的な改革は、各国にとって実施が困難なものとなってきました。例えば、2012年にガーナは、提供者への支払いを出来高払いや病院の診断関連グループ（DRG）から、一人当たり支払いモデルへ段階的に移行させる新たな支払いモデルを試行しました。
当初の意欲と取り組みがあったにもかかわらず、政府は、民間セクターの提供者によるボイコットや、支払いに伴う改革後のケアモデルを実施するうえでの財務面・運営面の障壁など、課題に直面しました。しかし、経験が積み重なるにつれ、従来の成果連動型支払い（pay-for-performance）や、初期の成果連動型資金供与プログラムを超えて、価値に基づくケアを支えるために地域の能力構築に必要な能力、政策、イノベーションについて、今では遥かに深い理解が得られています。
2. ケアの改善に向けて、信頼性の高いデータの取得と共有のための能力を構築する
個人および地域社会のリスク要因、治療、患者の経験と成果に関連する主要な保健データおよび社会データを取得し交換する能力は、より良い患者の意思決定を可能にし、健康改善に成功している組織の成果を監視し、報いるための基盤となります。
しかし、データと測定の限界は、保健情報インフラと成果報告の標準に多額の投資を行ってきた高所得国においても、価値に基づくケアへのより迅速な前進を妨げる深刻な障壁であり続けています。
次の機関による取り組みとして、WHOおよび保健指標評価研究所（IHME）は国および地域レベルで疾病負担を追跡しており、ケア改革の機会と優先課題の特定に役立っています。国際成果測定コンソーシアム（ICHOM）その他の品質改善機関は、一般的な疾患のケアの成果に関する意味のある指標を確立してきました。
価値に基づくケア改革を成功させるには、ケアの改善を支え、ベンチマークとなり、提供者を評価する基礎となる指標を生み出すために、適時のデータ収集と測定能力を地域の住民レベルにまで拡大することが必要です。各省庁は、地域の保健・社会サービス提供者と協力し、地域住民の参加も得ながら、主要な保健データおよび社会データの収集とアクセスを促進することができます。
3. 効果的な価値に基づくケアモデルを拡大し、活用する
所得に基づく補助金により、個人と集団が価値に基づくケアモデルに参加できるようになります。そのような補助金の対象となる医療機関は、当初はパイロットとして、対象となる住民を限定したり、従来の資金調達からの移行を限定的に行ったりすることで決定できます。
ベンチマークの成果を達成または上回った機関は、規模を拡大する機会、より多くの参加者を引き付ける能力（ひいてはより多くの支払いと補助金）、そして人に基づく支払いへのさらなる移行を通じて拡大することができます。
自らの民間の医療を購入する中間層が増加している国では、価値に基づくケアモデルに対する部分的な公的補助金により、出来高払いモデルではなく価値に向けて民間投資を誘導することができます。
低所得層に対するより大きな補助金は、彼らが同じケアシステムに参加するのを助けることができます。そのような補助金は、より革新的なケアモデルを支えるために公的支出と民間支出を統合する助けとなり、健康成果の改善を示す証拠があるモデルを開発し拡大するための民間投資を促進する助けとなりえます。
目標は、高所得層が自身と家族のために支出する民間資金を、別個の、しばしば非効率なケアシステムへの民間投資を促すのではなく、住民全体に恩恵をもたらしうる革新的な能力へと振り向けることです。
価値に基づくケア（人単位の成果に対して支払いを受けることを含む）の周辺で、持続可能な事業と成長を可能にする規制環境に直面した場合、民間の起業家は、アクセスの向上とコストの削減を提供する能力を示してきました。これは従来の保健財政モデルではそもそも実現不可能な方法です。
今後を見据えると、世界経済フォーラムの「医療における価値のためのグローバル連合」は、価値に基づくケアへの移行を加速させ、民間資源を活用して、富裕層と貧困層の双方に恩恵をもたらしうる、より良い医療提供能力のための官民パートナーシップを構築する仕組みとなりえます。
高品質なケアへの普遍的なアクセスと、すべての人のためのより良い健康成果という、不可欠な公衆衛生上の目標に到達するための手段を拡大すべき時です。そして、その実現において、地域の民間セクターによる投資と参加が果たす役割も同様です。
著者らは、Duke Center for Policy Impact in Global Health and JusticeのOsondu Ogbuoji氏およびGavin Yamey氏、ならびにUniversity of GhanaのJustice Nonvignon氏からの有益なコメントに謝意を表します。また、本稿の作成にあたり支援をいただいたSarah Bond氏およびKathryn Lallinger氏にも感謝申し上げます。
