医療サービスの質の低さに起因する死亡は、低中所得国(LMICs)における全死亡の約15%を占めています。
ほとんどのLMICsでは、依然として高額な自己負担による医療費と、出来高払い(フィー・フォー・サービス)型のケア制度内での低い保険適用範囲という課題を抱えています。
出来高払いのアプローチとは異なり、価値に基づく医療(VBHC)は、医療提供者が提供した件数ではなく、患者に提供したサービスの価値に対して報酬を支払う仕組みです。
推計によると、低中所得国では、医療サービスの質の低さが原因で毎年570万人から840万人が死亡しています(LMICs)。これはこれらの国々における全死亡の約15%に相当します。実際、質の低いケアは、医療サービスへのアクセス不足よりも多くの死亡を引き起こしています。これは「持続可能な開発目標(SDGs)」に示されたユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)の達成における大きな障壁となっています。
多くのLMICsが2030年のUHC目標の達成に至らない見通しであり、世界経済情勢が医療制度への負担を増大させている中、各国が「少ない資源でより多くを成し遂げる」ことを可能にする新たなアプローチが早急に求められています。出来高払いから、質と健康アウトカムを重視する価値に基づく医療制度へと移行することは、これを実現し、UHCの進展を加速させ、市民の信頼を高めるうえで大きな役割を果たします。
価値に基づく支払いを社会医療保険に統合する
多くのLMICsでは、依然として高額な自己負担による医療費と、出来高払い(フィー・フォー・サービス)型のケア制度内での低い保険適用範囲という課題を抱えています。100のLMICsにおける医療保険適用範囲に関する系統的レビューによると、平均的な医療保険適用率は31%であり、アフリカ諸国では12.8%にとどまっています。
アフリカでは、依然として人口の半数以上が必須の医療サービスを利用できていません。一方で、サービスの質は不十分であり、UHCの指標の中で最も成果が低いと見なされています。
LMICsを含む複数の国のユニバーサル医療制度において広く用いられている、従来型の出来高払い(フィー・フォー・サービス、FFS)の支払い制度は、医療サービスの質よりも量を優先してしまうことなどの欠点があり、搾取、高額な処置や治療の過剰利用、断片化されたケア、非効率性や浪費、コストの増大、アクセスの不公平、患者の不満、そして最適とはいえないケアの質といった問題を含みます。
出来高払いのアプローチとは異なり、価値に基づく医療(VBHC)は、医療提供者が提供した件数ではなく、患者に提供したサービスの価値に対して報酬を支払う仕組みです。ここでいう価値とは、費用に対して提供されたケアの質と定義されます。VBHCモデルは、透明性と提供者の説明責任を促進する主要な業績指標を追跡・報告し、医療提供者に質の高いケアを提供する動機付けを与えます。さらに、支払者と患者は、自身の健康ニーズに最も適した提供者や治療を選択するための情報を得られるようになります。財源が限られていることが多いLMICsにとって、VBHCは資源の最適化と高い成果へのインセンティブ付与に役立ちます。
VBHCモデルには、人頭払い(全員に対して支払額が一律に固定される方式)やバンドル払いといった代替的な支払い構造を組み込むことができ、予防医療、疾病の早期発見、費用対効果の高い治療を優先するよう提供者を促します。また、選択された質およびコストのベンチマークを達成した場合に経済的インセンティブを与えるといった、成果連動型の支払い要素を含むこともあります。これまでのところ、LMICsで実施されているVBHCの成功例はわずかです。代表的な事例の一つが、ケニアとタンザニアのMomCareです。ここでは、デジタル技術を活用した妊婦向けのケアバンドルにより、ケアプロトコルと質の高いサービスの遵守を確保することで、5万人を超える母親と赤ちゃんの、より安全な妊娠・出産が実現しています。
成果連動型支払い：医療を変革する起爆剤
より広範な価値に基づくケアの枠組みの中で成果連動型支払いを統合することは、LMICsにおいて、より患者中心で、アウトカム志向の、費用対効果の高いケア提供体制を促進し得ます。成果連動型支払いでは、支払者とは、合意された契約や成果に基づき、提供したサービスに対して医療提供者に払い戻しを行う主体を指します。これには、保険者、政府、ドナーのプログラム、または雇用主が含まれることがあり、その国の医療費支払いモデルの仕組みによって異なります。
成果連動型支払いのプログラムは、根拠に基づく実践に対して医療提供者に報酬を与えるものであり、ケア体験に関する患者からのフィードバックを質の測定における重要な要素として取り入れるべきです。この包括的なアプローチは、患者が自らケアに関する決定を下せるようにし、また提供者に説明責任を果たさせます。
成果連動型支払いがどのようにケア提供を変革し得るかを示す注目すべき事例として、Leapfrog Groupの価値に基づく購買(VBP)プログラムがあります。これは医療提供者にとって卓越性の新たな基準を打ち立てるものであり、雇用主の購買力を活用して、病院が高品質なケアを一貫して提供したことに報酬を与えています。
VBHCは財政的に責任ある高品質な医療につながり、医療制度にかかる長期的な財政負担を軽減します。LMICsは、提供者の収入構造にインセンティブ・プログラムを組み込むことで、重要な保健セクターの課題に対処し、医療の質を向上させ、遠隔地や取り残されがちな地域へとサービスを拡大することができます。
ナイジェリア：支払者による質に基づく成果報酬
VBHCは、LMICsにおけるUHCの議論の中で勢いを増している、比較的新しい概念です。保険者や政府などの医療支払者が、量よりも価値を重視するにつれ、住民の健康の向上と財政的な持続可能性は両立し得るものであることが、より明確になっています。
ラゴス州医療管理機関(LASHMA)は、社会医療保険制度の中で質の改善を促すための、革新的かつ先進的な取り組みの先駆的な事例であり、ナイジェリアの他の州にとっての模範となっています。LASHMAは、国際的に認定されたSafeCare基準を用い、医療提供者の質のランキングに基づいて差別化された料金体系を導入しています。
SafeCareは、LMICs(主にアフリカ)の7,000の医療施設が、ケアの質を体系的かつ段階的に向上させるために用いている、基準に基づく品質評価手法です。医療サービスの質を測定、指導、認証し、施設を最低(レベル1)から最高(レベル5)まで評価します。LASHMAは、SafeCareレベル4以上の医療提供者に対して異なる払い戻しを行うことで、品質基準に基づいて医療提供者に報酬を与える初の医療保険者です。
質を客観的に測定し、その質に報いるための透明な仕組みを構築することで、LASHMAは登録された医療提供者の間で卓越性の文化を推進しています。同機関は、ナイジェリアで最も人口の多い州であるラゴス州をUHCへと導くという困難な任務に取り組んでおり、単に医療の状況を変えるだけでなく、質の高い利用しやすい医療が、ナイジェリア国民やそれ以外の人々にとっても手の届くものであるという希望の光を灯しています。
2023年9月にニューヨークで開催されるUNユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関するハイレベル会合に、各国政府や開発パートナーが集まる中、私たちは、UHCの課題の最優先事項としてケアの質を据えることを提唱します。ケアの質を高めるための大胆な行動をとることで、LMICsは、健康アウトカムを重視する価値に基づく医療制度へと移行し、UHCの進展を飛躍的に加速させ、市民の信頼を高めることができます。
